Журнал “Голова и Шея” №1, 2014.

Адекватная оценка тяжести состояния и прогноза заболевания, основанного на динамике органных и функциональных нарушений, позволяет более точно определять показания к переводу больного в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Оценка тяжести состояния требует объективного подхода. Этому требованию в наибольшей степени отвечают формализованные («балльные») шкалы.

В настоящее время разработано значительное количество таких шкал, каждая из которых имеет свои положительные и отрицательные стороны. Наиболее популярной шкалой стала APACHE II (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation). В данной работе мы выявляли пациентов с высоким риском летального исхода; была проведена объективная оценка состояния больных в раннем послеоперационном периоде на основании количественной оценки (модифицированная шкала APACHE II, разработанная А. И. Салтановым и соавт.). Модифицированная шкала APACHE II позволяет осуществлять в динамике балльную оценку состояния больных и регистрировать изменения, связанные с проводимым лечением в условиях ОРИТ. Она достаточно чувствительна для прогноза летальности при осложненном течении полихимиотерапии. При значениях модифицированной шкалы APACHE II ≥30 риск летальности превышает 50 %. Наши данные подтвердили возможность использования модифицированной шкалы APACHE II у онкологических больных. Использование описываемых шкал может быть полезным при планировании интенсивных лечебных мероприятий.

В настоящее время задача ранней диагностики меланомы чрезвычайно актуальна. В 20–30 % случаев меланома локализуется в области головы и шеи, в связи с чем эта область требует особого внимания.

В работе использовался экспериментальный образец автоматизированной системы скрининга “Паспорт кожи” (АСС), позволяющей регистрировать и обрабатывать изображения поверхности кожи пациента.

Специальное программное обеспечение позволяет в автоматизированном режиме обнаруживать на изображениях новообразования кожи и измерять параметры их размеров, формы и цвета. В ходе клинического применения АСС установлены особенности скрининга пигментных новообразований области головы и шеи пациентов с синдромом кожной полиневоплазии. В целях автоматизированного скрининга целесообразно и достаточно регистрировать изображения 4 зон: фронтальной, двух боковых и задней.

Исследование включало анатомическую и клиническую части. В ходе первой из них был изучен 41 шейный органокомплекс умерших от различных не связанных с заболеваниями щитовидной железы (ЩЖ) причин в 2005–2011 гг. Средний возраст умерших составлял 58,6 ± 11,3 года (от 32 до 82 лет). В рамках клинической части в ходе операций были исследованы 2685 больных различными формами тиреоидной патологии, оперированные в ЦМСЧ-122 и СПб ГУЗ Мариинской больнице. Большую часть (36,9 %) составили пациенты с узловым зобом, имевшие солитарный узел в одной из долей ЩЖ. Полинодозный зоб был у 24,3 %, а диффузный токсический — у 10,6 % пациентов. Рак ЩЖ в виде солитарных узлов выявлен в 10,6 % наблюдений. В исследование не были включены больные раком ЩЖ, соответствующим Т3 и Т4. В 52,5 % наблюдений отмечено увеличение размеров долей ЩЖ относительно средних показателей, полученных в ходе анатомической части работы.

По результатам исследования уточнены топография соединительнотканного фиксирующего аппарата ЩЖ, характер изменений соединительнотканных элементов ЩЖ при различных вариантах ее патологии. Отмечено, что для мобилизации верхнего полюса и получения доступа в перстнещитовидное пространство необходимо рассечение верхней подвешивающей связки в бессосудистой зоне, расположенной во внутренней ее трети. При рассечении заднего фасциального листка необходимо накладывать кровоостанавливающие зажимы как можно ближе и параллельно заднему краю верхнего полюса для предупреждения повреждений наружной ветви верхнего гортанного нерва, переплетающегося с задними ветвями верхних щитовидных сосудов. Рассечение связки Берри и прилегающих к ней поперечных соединительнотканных пластинок рекомендуется выполнять на заключительных этапах тиреоидэктомии после окончательной визуализации возвратного нерва.

Злокачественные опухоли пазух носа и носовой полости составляют примерно 0,5 % всех злокачественных новообразований человека. Среди них 73 % составляет рак эпителиального генеза (переходно-клеточный, плоскоклеточный и аденокарцинома), 27 % приходятся на опухоли неэпителиального происхождения (меланома, эстезионейробластома, рабдомиосаркома и др.). Меланома полости носа может быть как местной первичной опухолью, так и метастазом меланомы кожи, что бывает исключительно редко. Излюбленной локализацией данной опухоли, по данным большинства сообщений, является преддверие носа, однако известны случаи меланомы латеральной стенки, носовой перегородки и ольфакторной области. Подавляющее большинство описанных наблюдений относится к лицам пожилого возраста обоего пола. Клиническое течение злокачественное, прогноз неблагоприятный. Меланома умеренно радиочувствительна. Метастазирует в регионарные лимфатические узлы и может давать отдаленные метастазы. Рецидивы опухоли протекают более злокачественно, чем первичная опухоль. Гистологические варианты строения такие же, как у меланомы кожи. Нами наблюдались 22 больных с клиническим диагнозом “меланома слизистой оболочки челюстно-лицевой зоны”. Возраст пациентов колебался от 25 до 72 лет, мужчин было 12, женщин — 10. Очаги меланомы локализовались на слизистой оболочке верхней губы — 3, слизистой оболочке твердого неба и верхней челюсти — 8, альвеолярном отростке нижней челюсти — 3, слизистой оболочке полости носа — 8. На дооперационном этапе у двух больных диагноз верифицирован морфологически как десмопластическая, у 5 — нейротропная, у 6 — эпителиоклеточная пигментная меланома, в двух случаях имел место инфильтративный рост веретеноклеточной пигментной меланомы и в двух — беспигментной меланомы. Безрецидивный период при клинически радикальном хирургическом лечении составлял от полугода до двух лет. Повторные операции при рецидивах выполнены в 12 случаях. Метастазы в регионарные лимфоузлы встречались у 8 больных, в основном метастазирование шло по пути генерализации процесса. Отмечено, что течение меланомы слизистой оболочки (эпителиоклеточный, веретеноклеточный варианты, десмоплатическая меланома) склонно к местному рецидивированию и реже метастазированию. Продолжительность жизни напрямую зависит от возможностей хирургического лечения.

В целом 5-летняя выживаемость составила 20,0 % (4 из 20 больных). Двое пациентов находятся в процессе наблюдения. Для редких форм меланомы в настоящее время не разработана единая классификация в связи с отсутствием точных критериев оценки опухолевого поражения. Основным методом лечения вне зависимости от объема поражения на сегодняшний день остается хирургический, даже при рецидивных формах.

Целесообразность выполнения лимфодиссекции и ее объем при меланоме слизистых оболочек полости носа необходимо обсуждать индивидуально. Очевидна необходимость использования доступных вариантов химиотерапии, разработки новых форм местного воздействия и применения таргетных препаратов для профилактики местных рецидивов и генерализации процесса. Современная химиотерапия данных опухолей предполагает использование перспективного противоопухолевого препарата Темодал (темозоломид) в новой удобной форме для внутривенного введения. Он характеризуется широким спектром терапевтического действия, удовлетворительной переносимостью, возможностью использования у ранее леченных больных, может безопасно применяться в пролонгированных режимах и в комбинациях с другими цитостатиками.

Рак среднего уха (РСУ) является крайне редким заболеванием. Данная патология встречается в единичных случаях, составляя до 0,06 % среди всех онкологических заболеваний. Среди злокачественных опухолей уха на долю РСУ приходится до 5 %. Операция в комбинации с облучением и химиотерапией повышает выживаемость больных. В отделении опухолей головы и шеи РНИОИ за период с 2003 по 2013 г. находилось на лечении 7 больных РСУ (3 мужчины и 4 женщины). У всех больных был плоскоклеточный рак. Проведена предоперационная лучевая терапия на гамма-терапевтическом аппарате “Theratron” — СОД 45 Гр. Операция заключалась в резекции височной кости и наружного слухового прохода. Трем больным с шейными метастазами была проведена адекватная клиническому статусу лимфодиссекция в объеме IIA-B, III уровня. В послеоперационном периоде больные получили адъювантную химиотерапию (цисплатин, фторурацил). В результате проведенного лечения 2 года прожили 4 больных, 3 года — 2.

Представлен случай клинического наблюдения больной 42 лет с распространенным РСУ, получившей предоперационное облучение. Пациентке была проведена радикальная операция: субтотальная резекция височной кости с обнажением лицевого нерва, сигмовидного синуса и луковицы яремной вены.

Наблюдается в течение 8 месяцев без признаков продолженного роста.

В статье представлен первый опыт использования фибринового клея Тиссукол в Московской городской онкологической больнице № 62. В клинике методика успешно использована у 20 больных, 14 из которых имели опухолевую патологию головы и шеи (12 — после операций на лимфатической системе шеи, 2 — после резекции околоушной слюнной железы), а 6 пациентов — опухолевую патологию женской репродуктивной системы. Возраст пациентов, у которых применялся Тиссукол, составлял от 33 до 47 лет. Пациенты с патологией женской репродуктивной системы имели ожирение 2–3-й ст. У всех этих пациентов в послеоперационном периоде отмечалась обильная и длительная лимфорея, которая сохранялась после удаления вакуум-дренажей, что потребовало проведения дополнительной терапии. Во всех случаях применена двухкомпонентная система Тиссукол.

Авторы применили данный препарат в различных клинических ситуациях. Однако наибольшую эффективность Тиссукол показал при использовании для купирования обильной длительной лимфореи. Успешным также было введение Тиссукола в полость при наличии слюнных свищей (после резекции околоушной железы). Приведенное клиническое наблюдение больного с кистозной лимфангиомой шеи ярко демонстрирует возможности данного препарата и позволяет рекомендовать его к применению в других областях онкологии. Подробно представлена методика применения Тиссукола.

Среди всех гистологических типов рака щитовидной железы медуллярный рак составляет в среднем 5 %. Медуллярная карцинома имеет нейроэндокринную природу и возникает из парафолликулярных клеток щитовидной железы, продуцирующих кальцитонин (С-клетки). Медуллярный рак в сравнении с папиллярным и фолликулярным раком отличает высокая агрессивность опухолевой прогрессии, ранняя и обширная метастатическая диссеминация. Примерно в половине случаев медуллярный рак щитовидной железы диагностируется на 3-й или 4-й стадии опухоли, что не оставляет выбора кроме применения методов системного лечения. Терапия радиоактивным йодом при медуллярном раке априори неэффективна. Попытки химиотерапии (доксорубицин, цисплатин и др.) при высокой токсичности лечения не продемонстрировали клинически значимой эффек тивности. Опыт применения дистанционной лучевой терапией не дал обнадеживающих результатов в связи с радиорезистентностью опухоли. В последнее время опубликованы результаты клинических исследований, подтверждающих значимый противоопухолевый эффект тирозинкиназных ингибиторов, при этом токсичность их невысока в сравнении с традиционной химиотерапией. Приводится описание клинических наблюдений трех неоперабельных больных медуллярным раком щитовидной железы, получавших лечение препаратом Капрелса (МНН — вандетаниб). Диапазон терапевтических эффектов варьировал от полной регрессии опухоли до долговременной стабилизации опухолевого процесса.

Лечение опухолей челюстно-лицевой области представляет серьезную проблему в связи с уникальностью ее анатомических и функциональных структур. Исход такого лечения находится в прямой зависимости от степени радикальности выполняемой операции. Для достижения онкологического и эстетического результата необходимо использовать весь арсенал методов удаления и реконструкции тканей.

С целью усовершенствования пластического закрытия обширных сочетанных дефектов лицевого скелета и мягких тканей лица, образовавшихся в результате удаления злокачественных опухолей, разработан метод комплексной реконструкции обширных комбинированных дефектов челюстно-лицевой зоны. При этом используется комплекс пластических материалов — различных микрохирургических аутотрансплантатов и алломатериалов с этапной реконструкцией. Улучшение результатов реконструктивно-пластических операций в онкологии зависит от возможностей предварительного планирования.

Решению этой задачи значительно способствует внедрение в медицинскую практику лазерных информационных технологий.

Представлено клиническое наблюдение успешного комбинированного лечения рецидива эстезионейроб ластомы решетчатого лабиринта с многокомпонентной микрохирургической реконструкцией лицевого скелета с использованием стереолитографического моделирования и титановых имплантатов.

Комбинация костно-мышечного лоскута с другими висцеральными, кожно-мышечными аутотрансплантатами, титановыми пластинами, биосовместимыми материалами не вызывает увеличения частоты осложнений со стороны трансплантата и в реципиентной ране. Это позволяет применять для полноценной функциональной реабилитации костно-мышечные лоскуты в сочетании с другими аутотрансплантатами и различными алломатериалами в зависимости от задач реконструкции.

Рак почки отличается высоким потенциалом метастазирования. У 40–50 % больных, подвергнутых оперативному вмешательству по поводу локализованной опухоли почки, при последующем наблюдении выявляются метахронные метастазы, причем четких закономерностей их развития нет. Солитарные метастазы обнаруживаются у 8–11 % пациентов, у остальных — множественные. В статье представлен редкий случай метастазирования рака почки в верхнечелюстную пазуху через 7 лет после нефрэктомии у больного 50 лет. Опухоль проявилась кровотечениями, которые привели к анемии. Рассматриваются диагностические трудности, внимание акцентируется на рентгенологической картине, трудностях морфологической верификации диагноза. Правильный диагноз удалось установить только при плановом гистологическом исследовании удаленной опухоли. В послеоперационном периоде больному была проведена адъювантная иммунотерапия. При обследовании через 5 лет после операции признаков прогрессирования заболевания не выявлено. Представлен обзор современной литературы об особенностях метастазирования рака почки.

Катетеризация центральной вены — необходимая во многих случаях манипуляция, в т. ч. у детей в онкологической практике. Показаниями являются: хирургические вмешательства, проведение курсов высокодозной полихимиотерапии, необходимость круглосуточного непрерывного введения препаратов, большой объем инфузионной и трансфузионной терапии, купирование неотложных состояний, обеспечение периода трансплантации костного мозга, проведение экстракорпоральной детоксикации, доступ к правым отделам сердца для мониторинга, обеспечение венозного доступа при невозможности катетеризации периферических вен. Однако как процедура постановки центрального венозного катетера, в т. ч. с визуальным контролем (УЗИ, ангиография), так и его применение нередко сопровождается тяжелыми осложнениями (технические, инфекционные, тромботические).

Представлено клиническое наблюдение ребенка 4,5 года с диагнозом “Нейробластома забрюшинного пространства, метастазы в костный мозг, кости, лимфатические узлы, плевру. Состояние после полихимиотерапии”, которому в рамках подготовки к оперативному лечению и дальнейшей полихимиотерапии для обеспечения венозного доступа произведена установка подключичного катетера. Во время проведения манипуляции у пациента развилось жизнеугрожающее осложнение — кровотечение из подключичной артерии с образованием гематомы. Проводилось оперативное лечение, была назначена инфузионно-трансфузионная терапия с хорошим результатом. Представление данного клинического наблюдения имело целью показать, что несмотря на применение современных методов визуализации, во время постановки катетера ЦВ могут возникать тяжелые, а иногда жизнеугрожающие осложнения.

Все вышесказанное свидетельствует, что на всех этапах катетеризации, в т. ч. в период использования центрального венозного катетера, необходимо настороженное отношения медицинского персонала к данной манипуляции, включая обязательный контроль и наблюдение.