Журнал “Голова и Шея” №1, 2015.

Уважаемые коллеги!

В этом году первый номер журнала посвящен различным направлениям хирургии головы и шеи. Авторы статей – специалисты разных направлений медицины: онкологи, оториноларингологи, челюстно-лицевые хирурги, реконструктивно-пластические хирурги и др. Все больше и больше специалистов объединяются в нашей междисциплинарной специальности – хирургии головы

и шеи, и делятся с нами информацией и личным опытом. На страницах журнала вы найдете клинические исследования, случаи из практики, обзоры литературы.

Реконструктивно-пластическая хирургия объединяет в себе множество отраслей и направлений. Особое внимание в этом выпуске уделяется хирургической реабилитации онкологических пациентов с использованием микрохирургических лоскутов, костных трансплантатов, титановых конструкциии.

Мы продолжаем привлекать внимание к проблеме онкологии области головы и шеи. Опубликованы итоги проведения Второй Европейской недели ранней диагностики опухолей головы и шеи, которая прошла в г. Красноярске.

Особое место в журнале занимают вопросы реконструктивной хирургии в педиатрии. Актуальные проблемы детского возраста – хирургия врожденных аномалии и сосудистых поражений челюст- но-лицевой области у детей нашли отражение в статьях наших авторов.

Помним… После тяжелой болезни ушел из жизни выдающийся отечественный ученый, хирург- онколог, создатель одного из основных направлений онкологической науки и практики, профес- сор, Заслуженный деятель науки Российской Федерации, Лауреат Государственной премии и Премии имени Н.Н. Петрова, Кавалер Ордена Почета и многих других наград Пачес Александр Ильич.

Ждем вашей публикационной активности. Редколлегия

Dear colleagues!

The first issue of this year is dedicated to the different trends of head and neck surgery. As you see, the authors are the specialists in various fields of medicine: oncologists, otorhinolaryngologists, maxillofacial surgeons, reconstructive and plastic surgeons, etc. More and more specialists are getting united in our multidisciplinary head and neck team sharing their priceless information. Here, on these pages, you can find the results of clinical trials, clinical cases, and literature reviews.

Reconstructive and plastic surgery unites a lot of directions and fields of oncology. One of the most at- tractive ones is surgical rehabilitation of oncological patients with the use of microsurgical flaps, bone transplants, and titanium constructions. We wish to attract your attention to the head and neck oncology and its challenges. That’s why we publish the results of the 2nd European early head and neck cancer diagnostics week which took place in Krasnoyarsk.

The challenging questions of reconstructive surgery in pediatrics take a special place in our journal. The most actual problems of childhood – congenital anomalies and vascular defects surgery of maxillofacial zone in children – are reflected in the articles of our authors.

And we do remember… Alexander Paches, the outstanding Russian scientist, oncologist, head and neck surgeon, the founder of the mainstreams in native oncology and practice, the Honored representative of Russian federation, laureate of state prize and N.N.Petrov prize, chevalier of Honor medal and etc., has passed away after a long and cruel disease.

Looking forward to your publication activity

Editorial board

Позвоночный столб является основной мишенью при метастатическом поражении костей. Частота его поражения достигает 70%, при этом на долю шейного отдела приходится до 20%. Основной проблемой данной категории больных являются патологические переломы тел позвонков, сопровождающиеся развитием компрессионного и болевого синдрома различной степени выраженности и, как следствие, значительным снижением качества жизни. В настоящее время благодаря совершенствованию анесте- зиологического пособия, разработке новых методик реконструкции и стабилизации костей позвоноч- ника стало возможно оказывать этому контингенту пациентов паллиативную хирургическую помощь. Вышеизложенное позволило расширить показания к оперативным вмешательствам в вертебральной онкологии и тем самым улучшить качество жизни больных, увеличить сроки мобильности и продолжить специальное противоопухолевое лечение пациентам с опухолевым поражением позвоночника.

В статье приведен опыт хиругического лечения пациентов с метастатическм поражением костей при угрозе или состоявшемся патологическом переломе с компрессией спинного мозга или без нее. За период с 2006 по 2014 гг. по поводу метастатического поражения позвоночника хирургическое лечение было выполнено 141 пациенту, из них 25 (18%) пациентам онкохирургическое пособие выполнялось в связи с метастазами в шейный отдел позвоночника (ШОП). Угроза патологического перелома ШОП вследствии метастатического поражения выявлена у 10 пациентов, а состоявшийся патологической перелом – у 9. Компрессия спинного мозга вследствии патологического перелома позвонка и/или на- личия интраканального мягкотканного компонента была у 8 больных.

Открытые хирургическое вмешательства на ШОП выполнены 12 (48%) пациентам, чрезкожная вертеб- ропластика – 13 (52%) . Открытые хирургические вмешательства выполнялись при солитарном мета- статическом поражении, а также при наличии компрессии элементов спинного мозга. Корпорэктомию шейного позвонка с эндопротезированием раздвижным эндопротезом применили у 5 (20%) пациентов. Эндопротезирование системой «MASH» и передним спондилодезом пластиной после корпорэктомии шейного позвонка выполнено у 2 пациентов. Корпорэктомия шейного позвонка с реконструкцией дефекта леофиллизированной трупной костью (аллографт) и передним спондилодезом пластиной применялась у 5 больных.

Малоинвазивные хирургическое вмешательтсва выполнялись при множественном метастатическом поражении скелета и при отсутствии компрессии структур спинного мозга. Чрезкожная вертеброплас- тика выполнена 13 (52%) пациентам. У всех 13 пациентов вертебропластика выполнялась под местной анестезией, с навигацией контролем компьютерной томографии задне-боковым доступом. После малоинвазивной операции пациенты были активизированы через 1–2 часа. Хирургическое лечение пациентов с метастатическим поражением ШОП позволяет улучшить качество жизни у 80% больных, уменьшить боли у 86% и уменьшить неврологический дефицит у 87,5%. Дальнейшая разработка и внедрение в онкохирургию новых методов реконструкций ШОП позволяет увеличить количество опе- раций, направленных на улучшение качества жизни онкологических больных, и является неоспоримо актуальной и перспективной задачей.

Spinal column is the main localization of bone metastases being affected in about 70% of all cases while the percentage of its cervical part involvement is close to 20%. Pathological fractures of vertebrae bodies followed by severe pain and spinal cord compression appear to be the main problem for such patients whose quality of life significantly decreases. Currently, due to anesthesia improvements and new reconstruction and vertebra stabilization techniques development, it becomes possible to provide such complicated category of patients withpalliative surgery. All mentioned above presumes surgical indications extent in vertebral oncology, quality of life improvement due to mobility retrieval, and specific treatment restart in the most of cases.

The authors present their experience of surgical treatment of patients with bone metastases (fracture endangered or with existing pathological fracture and, possibly, spinal cord compression symptoms). From 2006 to 2014 one hundred and forty one patient with spinal column metastases underwent surgery; 25 of them (18%) had cervical vertebrae lesions with 10 cases of endangered fracture and 9 – with existing fractures. Spinal cord compression (due to fracture or intrachannel tumor masses existence) was registered in 8 cases.

Twelve patients had opened surgeries on cervical part of spinal column (48%) whilst 13 (52%) went through percutaneous vertebroplasty. Opened surgery was usually performed for solitary metastatic lesion and in case of spinal cord compression. Cervical vertebra corporectomy with leaf endoprosthesis was carried out for 5 patients (20%) while two underwent “MASH ” system endoprosthesis and anterior sheet spondilosyndesis. Corporectomy followed by defect reconstruction with freeze-dried cadaveric bone (allograft) and anterior spondilosyndesis was applied in 5 patients. Less invasive surgeries were performed in cases of multiple bone metastases without spinal cord compression symptoms. Thirteen patients went through percutaneous vertebroplasty (52%) under local anesthesia with computed tomography navigation from posteriolateral approach. All patients were activated within the nearest 1-2 hours. Surgical treatment of patients with bone metastases in cervical vertebrae helps to improve quality of life in 80% of them, leads to pain relief in 86% and decreases neurological deficiency in 87,5%. Further development of new reconstruction methods and their implementation into oncosurgurgical practice appears to be undoubtedly challenging problem of current interest.

В статье представлен опыт хирургического лечения сложной категории пациентов с двусторонним пара- личом гортани и гортанно-трахеальным стенозом (ГТС). Лечение таких пациентов является серьезной проблемой современной оториноларингологии и затрагивает ряд специальностей: оториноларинголо- гию, эндокринологию, реаниматологию, экстренную хирургию. Это связано с тем, что в острой стадии заболевания, сопровождающиеся ГТС, несут прямую угрозу жизни больного и требуют принятия неот- ложных мер, а в хронической стадии больные с данной патологией нуждаются в специализированной высокотехнологичной хирургической помощи.

Ретроспективный анализ результатов лечения больных ГТС показал, что степень функционального вос- становления поврежденных органов во многом зависит от характера и протяженности патологического процесса, длительности заболевания, сопутствующей патологии, имеющихся эндокринных нарушений, объема хирургического вмешательства при повреждении анатомических структур гортани и трахеи и послеоперационного мониторинга. Авторами разработан подход, основанный на современных методах диагностики и хирургического лечения, позволяющий повысить эффективность реконструктивных опе- раций за счет сокращения длительности лечения и уменьшения кратности оперативных вмешательств. За период 2011–2014 гг. под наблюдением находился 161 больной с параличом гортани и сочетанным ГТС. Все пациенты были обследованы по схеме: полное клинико-лабораторное обследование, мульти- спиральная КТ верхних дыхательных путей с 3D-реконструкцией и виртуальной эндоскопией, эндоско- пическое исследование гортани и трахеи с ультразвуковым сканированием и видеодокументировани- ем, исследование функции внешнего дыхания, консультации смежных специалистов. По результатам комплексного обследования двусторонний паралич гортани был диагностирован у 69 (43%) больных, сочетанное повреждение гортани и трахеи – у 92 (57%).

Всем 69 больным с двусторонним параличом гортани была произведена ларингопластика в объеме од- носторонней миоаритеноидхордэктомии с латерофиксацией голосовой складки с предшествующей или одномоментной трахеостомией. Из 92 (57%) пациентов с сочетанным повреждением гортани и трахеи были прооперированы 78 больных, остальным 14 пациентам потребовалась консервативная терапия. Гортанно-трахеальная реконструкция с формированием межтрахеального или гортанно-трахеального анастомоза выполнена 14 больным с гортанно-трахеальной атрезией и диастазом гортани и трахеи от 3 до 5 см. Моделирование структур гортани и трахеи с использованием ауто- и аллотрансплантатов в ходе реконструкции гортанно-трахеального комплекса применено у 46 больных с сочетанным ГТС, 10 пациентам произведена трахеопластика с формированием ложа для постоянного функционального протезирования трахеи из-за невозможности радикального хирургического лечения по объективным показаниям. Подчеркивается, что основным методом лечения больных с двусторонним параличом гортани и соче- танным ГТС является функциональная реконструктивная хирургия с дифференцированным подходом в зависимости от наличия факторов, влияющих на результат лечения. Современные методы исследования гортани и трахеи позволяют определить наличие, размер, структуру, расположение и взаимоотношение анатомических образований в зоне повреждения гортани и трахеи, определить оптимальную тактику лечения больных, объективно оценить эффективность проводимого лечения.

The authors present their experience of surgical treatment of rather complicated category of patients with bilateral laryngeal paresis and laryngeal-tracheal stenosis (LTS). The treatment of such patients has always been a problem of current otorhinolaryngology involving many specialties: endocrinology, resuscitation medicine, urgent surgery, etc., because disease in acute stage followed by LTS is life threatening and requires urgent treatment, while patients with chronic disease are in need for specialized high-technology surgery.

Retrospective analysis of treatment results of LTS patients showed that the rate of functional recovery of injured organs depends mostly on the character and the extent of pathological focus, disease duration, endocrine disorders, amplitude of surgery in case of laryngeal and tracheal structures injury, and postoperative monitoring. The authors developed the treatment protocol based on current methods of diagnostics and surgery and improving the reconstructive surgery efficacy due to treatment duration decrease and reducing the number of operations. From 2011 to 2014 one hundred and sixty one patients were under observation with laryngeal paresis and LTS. All patients were fully examined with laboratory tests applied; multispiral computed tomography of upper respiratory tract with 3-D reconstruction and virtual endoscopy, the studying of respiratory functions, endoscopy of larynx and trachea with ultrasound and video documentation, and the other specialists’ consultations. As a result, bilateral laryngeal paresis was detected in 69 patients (43%), associated injuries of larynx and trachea – in 92 (57%).

All 69 patients with bilateral laryngeal paresis underwent laryngoplasty (unilateral myoarithenoidchordectomy with laterofixation of vocal cord with previous or immediate tracheostomy. From 92 patients with associated tracheal and laryngeal injuries 78 had surgeries; the reminders went through conservative treatment. Laryngo-tracheal reconstruction with intertracheal or laryngo-tracheal anastomosis formation was performed in 14 patients with atresia and laryngeal or tracheal diastasis from 3 to 5 cm. Larynx and trachea structures modelling with auto-and allotransplantation was applied in 46 patients with LTS while 10 patients had tracheoplasty with bed formation for permanent functional prosthesis because of radical surgery inability.

It is stated that functional reconstructive surgery is the main treatment method for patients with bilateral laryngeal stenosis and LTS. Current methods of larynx and trachea diagnostics help to detect all the anatomical structures in injury zone, their number, volume, and location, to define the optimal treatment tactics and to evaluate its efficacy. In order to detect early complications in time and to initiate all necessary urgent measures, the patients should remain under experienced medical staff observation within the first 12 hours after thyroid surgery.

Ксеростомия может проявляться при сахарном диабете, железодефицитных анемиях и гипертонической болезни. Кистозный фиброз, ревматоидный артрит и ВИЧ-инфекция также часто сопровождаются ксе- ростомией. Ксеростомия, возникшая вследствие приема лекарственных веществ, обезвоживания, быстро поддается коррекции, тогда как ксеростомию после лучевой терапии практически невозможно устранить, т.к. излучение может снизить способность слюнных желез производить слюну. При хирургическом удалении слюнных желез ксеростомия приобретает постоянный характер, и единственным вариантом коррекции является использование увлажняющих полость рта средств. Это диктует необходимость поиска методов устранения постлучевой и послеоперационной ксеростомии.

Материал и методы. Проведено проспективное пилотное исследование по применению искусственной слюны (препарат Гипосаликс). В нем приняли участие 64 пациента после полной дозы лучевой терапии 60 Гр и более и шейной лимфодиссекции. Пациентам проводили сахарный тест на степень выраженности ксеростомии, анкетирование. Все пациенты получили Гипосаликс 14 дней по 3 раза в сутки. Результат исследований подвергнут статистическому анализу.

Результаты. Все пациенты завершили исследование. Нежелательных эффектов применения Гипосаликса не отмечено. Главный симптом – сухость во рту уменьшился у большинства пациентов (68,7%). Трудности при гло- тании снизились у 51,6% пациентов. Объективный сахарный тест показал улучшение качества слюны в 2 раза. Заключение. Отмечена выраженная положительная динамика в виде снижения количества жалоб, согласно данным контрольного анкетирования, и общего улучшения качества жизни пациентов. Частота положительного ответа составила 94% случаев и заключалась в уменьшении количества или выражен- ности жалоб, связанных с сухостью полости рта. В оставшихся 6% случаях пациенты не отметили изменений своего состояния. Препарат Гипосаликс был оценен пациентами как удобный для регулярного применения. Побочные или нежелательные эффекты препарата в ходе проведенного исследования выявлены не были, данных о возможной передозировке также получено не было. На основании проведенных наблюдений можно рекомендовать регулярное использование Гипосаликса пациентам с ксеростомией, обусловленной лучевым или хирургическим лечением, с целью уменьшения симптоматики ксеростомии и улучшения качества жизни. Назначение препарата возможно в качестве терапии стационарным и амбулаторным пациентам; состояния, при которых его применение невозможно, крайне малочисленны, в большинстве случаев пациенты могут принимать Гипосаликс самостоятельно. Представляется целесообразным проведение более длительных кон- тролируемых исследований препарата Гипосаликс для оценки степени улучшения качества жизни пациентов с ксеростомией и снижения выраженности осложнений, связанных с возникновением заболеваний полости рта.

Xerostomia can manifest itself with diabetes, iron deficiency, anemia and hypertension. Cystic fibrosis, rheumatoid arthritis, and HIV infection are also quite often accompanied by this pathology. Xerostomia, which arose as a result of drugs receiving and dehydration, can be corrected easily, whereas xerostomia after radiotherapy is almost impossible to eliminate, as far as radiation can permanently reduce the saliva production by the salivary glands. After surgical removal of the salivary glands xerostomia also becomes permanent, and the only option for its correction is the use of the moisturizing mouth funds. This dictates the need to find methods of post-radiation and postoperative xerostomia correction.

Materials and methods: А prospective pilot study was conducted with the use of artificial saliva (Hypozalix). Sixty four head and neck patients after 60 Gy (or more) of radiotherapy course and cervical lymph node dissection took part in it. All patients had sugar test for the severity of xerostomia evaluation, and questionnaire survey. The all received Hypozalix within 14 days in a row, three times per day. The results of the study were statistically analyzed. All the patients completed the trial. There were no undesired effects noticed during Hypozalix use. The main symptom – dry mouth – was reduced in the majority of patients (68,7%). Swallowing problems were diminished in 51,6% of them. Objective sugar test showed twice improved saliva quality. Conclusions. The significant positive dynamics (the reduction of complaints number, quality of life improvement) was noted according to the control survey. Positive response rate was 94% and included the reduction of dry mouth evidence. The remaining 6% of patients did not notice any change in their condition. Hypozalix was accepted as very convenient for regular application. Side effects were not detected during the study as well as any data concerning overdosage of the drug. Based on these observations the authors recommend the regular use of Hypozalix for the patients with xerostomia caused by radiotherapy or surgical treatment in order to diminish its symptoms and to improve quality of life. This drug administration is indicated for in-and out-patients with xerostomia since they easily can use it independently. Controlled randomized studies with Hypozalix are reasonable for quality of life improvement evaluation and, finally, for reducing the severity of complications associated with oral diseases.

Во всем мире опухоли головы и шеи (ОГШ) составляют около 10% злокачественных новообразо- ваний (ЗНО). Хотя ОГШ относятся в основном к т. н. опухолям наружной локализации, в 50 – 60% случаев они диагностируются на 3– 4-й стадии. В Российской Федерации из 484 354 случаев впер- вые обнаруженных ЗНО в 2013 г. 29 442 (6,08%) приходилось на ОГШ. В Красноярском крае этот показатель в 2013 г. был несколько выше – 6,52%. В лечении ОГШ участвует широкий круг специа- листов: онкологи, нейрохирурги, челюстно-лицевые хирурги, офтальмологи, оториноларингологи, стоматологи, дерматологи и др. Поэтому для оптимизации ранней диагностики заболеваний ГШ, включая опухоли, целесообразен междисциплинарный подход, позволяющий избежать пропуска соседней или смежной патологии.

Исходя из этой идеи, специалисты из европейских стран инициировали проект ранней диагностики патологии органов ГШ в виде скрининговых акций в определенные временные промежутки. Таковы истоки «Европейской недели ранней диагностики опухолей головы и шеи». Данная акция носит еже- годный характер и проходила в России уже второй раз. Красноярск и КГБУЗ «Красноярский краевой клинический онкологический диспансер им. А.И. Крыжановского» присоединились к ней впервые. При подготовке акции была использована технология ранней диагностики «открытый прием».

Ее суть заключается в организации специального потока пациентов мимо традиционной регистратуры в удобное для населения время. Также эта технология предусматривает организацию точек осмотра вне учреждений здравоохранения, в местах наибольшего скопления населения или в местах интенсивного пассажиропотока. Европейским обществом головы и шеи (EHNS) был определен временной интервал с 22 по 26 сентября 2014 г. для проведения диагностической акции. Недельный интервал был выбран в связи со сложностью посещения точек приема населением крупных мегаполисов с учетом интенсивности графика жизни людей. Акция проводилась при поддержке национальных и региональных научных и общественных организаций, территориальных органов здравоохранения.

Всего в акции приняли участие 185 человек (прошедших стоматолога, онколога и оториноларинголога). Кроме того, были приняты 154 пациента с неврологической симптоматикой. Из всех обратившихся у 132 пациентов патологий ГШ обнаружено не было. У 53 пациентов (15,6%) были обнаружены различные патологии, причем у 43 (12,7%) – подозрения на новообразования. Стоит отметить, что у большей части этих пациентов (23 человека или 6,8% всех обратившихся) была заподозрена патология щитовидной железы. В 20 случаях (5,9%) были заподозрены иные неопластические изменения головы и шеи. Сле- дует отметить низкую обращаемость пациентов с выявленными патологиями к онкологам диспансера – 15 человек (4,4%) из всех прошедших обследование. Наличие ЗНО было подтверждено у 6 человек. Проведение акции по ранней диагностике ОГШ в Красноярске продемонстрировало эффективность подобных мероприятий. Ключевой особенностью акции является междисциплинарный подход, позво- ляющий выявить значительное число пациентов, нуждающихся в дообследовании и лечении.

Head and neck tumors account for 10% of all malignancies worldwide. Head and neck cancer is often diagnosed in stage III-IV even though it is considered as tumor of external localization. About 6% of all malignancies primarily diagnosed in Russian Federation in 2013 were head and neck cancers (29442 from 484354 cases). These rates were even higher in Krasnoyarsk region: 6,52%. A variety of specialists take part in the treatment of such patients: oncologists, neurosurgeons, maxillo-facial surgeons, ophthalmologists, otorhinolaryngologists, dentists,etc. That’s why namely multidisciplinary approach seems to be most reasonable for early head and neck tumors diagnostics allowing possible adjacent pathology detection as well.

Bearing this idea in mind, European specialists initiated the project of head and neck tumors early diagnostics as screening action in clearly defined periods of time – this was the origin of “European week of early head&neck cancer diagnostics”. This annual action took place in Russia for the second time, and Krasnoyarsk city and its regional clinical oncological dispensary debuted in it in 2014. “Open attendance” technology of early detection had been applied during this action.

Its rationale presumes the organization of distinct patients flow beside traditional registration office of the hospital in the most convenient time. This technology also includes the formation of examination points out of medical institutions, preferably in the places of maximum concentration of population or inside areas with intensive passengers flow. European head&neck society appointed the period from 22 to 26 of September, 2014, for this diagnostic action. Week interval was needed because of possible difficulties of visiting examination points for people from megapolices taking into account the intensity of life there. The action was supported by national, regional, and social organizations as well as by territorial healthcare structures.

Overall, 185 inhabitants who had been examined by dentist, oncologist and otorhinolaryngologist, took part in the action. Besides, 154 patients with neurological symptoms were also accepted for examination. From all participants 132 did not reveal any head and neck pathology, but 53 patients (15,6%) were detected with various pathologies including suspected malignancies (43 pts, 12,7%). Most of them (23 patients) had thyroid disease, while the reminders (20, or 5,9% from all participants) were suspected with various head and neck neoplasms. It’s important to note that only 15 patients with diagnosed pathologies addressed to oncologists afterwards. Malignant tumors were confirmed in 6 patients. Thus, early head and neck diagnostics week demonstrated effectiveness of such action. The key point of it included interdisciplinary approach contributing to the detection of significant amount of people needing further diagnostics and treatment.

Представленная статья посвящена хирургическому лечению детей с врожденными односторонними расщелинами верхней губы (РВГ). Высокая частота рождаемости пациентов с данной патологией, тя- жесть присущих пороку анатомических и функциональных нарушений, трудности при выборе адекват- ного метода лечения определяют актуальность настоящей проблемы. Остаточные послеоперационные деформации верхней губы и носа, нарушение симметрии и пропорций структур средней зоны лица в различные сроки после первичного хирургического лечения – нередкие клинические проявления, за- трудняющие социальную адаптацию детей в современном обществе.

В статье описана современная тактика хирургической реабилитации пациентов с РВГ, включающая сроки, этапы и методы оперативного лечения. В основе представленных оригинальных методик - функ- циональный принцип хирургической пластики аномальных структур с максимальной реконструкцией как мышечной и хрящевой, так и костной составляющей, улучшающей трофику средней зоны лица. Раннее использование методики функциональной хейлориносептопластики позволяет добиться перемещения структур средней зоны лица в анатомически правильное положение.

Практическую значимость имеет то обстоятельство, что данный принцип полностью исключает необ- ходимость проведения предоперационного ортодонтического лечения при выраженных деформациях, связанных с наличием значительных односторонних дефектов. Использование данного подхода поз- воляет уменьшить вероятность формирование и тяжесть вторичных деформаций и дефектов у детей с врожденными РВГ и уменьшить необходимость проведения и объем повторных реконструктивных вмешательств. Результаты реконструктивных оперативных вмешательств, представленные авторами, свидетельствуют о возможности достижения хороших косметических результатов у 90% пациентов, независимо от исходных данных.

The article is dedicated to the surgical treatment of children with inherited unilateral lip clefts. High incidence of such pathology, the severity of anatomical and functional disorders attributing this defect, and difficulties in making choice for the most adequate treatment method determinate the actuality of this problem. Residual postoperative deformations of upper lip and nose, asymmetry and middle face disproportions detected in various periods after primary surgery are frequent clinical manifestations hindering social adaptation of children in modern society. The current surgical rehabilitation tactics of patients with lip clefts including timing, methods and steps of surgery had been described in the article. Original technique was based on the functional principle of surgical plastics with maximal reconstruction of muscular, cartilaginous and bone components and improvement in blood supply of middle face zone. Early application of functional cheilorhinoseptoplasty allows for facial structures move into anatomically correct position.

This principle is of great practical importance because it eliminates the need for preoperative orthodontic procedures in cases of severe deformations due to huge unilateral defects. The realization of such treatment approach in children with inherited lip clefts decreases the probability of secondary deformations development and their severity and, thus, reduces the need for and extent of repeated reconstructive interventions. The results of reconstructive surgeries presented by the authors demonstrate the possibility of achieving good cosmetic results in 90% of patients, regardless of the source data.

Согласно современной классификации, образования из кровеносных сосудов челюстно-лицевой области и шеи у детей подразделяются на гиперплазии, мальформации и опухоли. Рассматриваются основные принципы лечения пациентов с мальформациями кровеносных сосудов (МКС) методом радиочастот- ная термоабляция (РЧА). Метод РЧА развивается в мире около 10 лет, широко применяется в лечении новообразований паренхиматозных органов. Процесс абляции осуществляется путем введения в па- тологический очаг активного игольчатого электрода, распространяющего вокруг себя радиочастотные токи. Разогрев ткани вокруг электрода возникает из-за фрикционного колебания заряженных структур (ионов и диполей). Посредством данных колебаний внутриклеточные структуры разогреваются. Темпе- ратура внутри очага становится выше 600°С, что вызывает денатурацию белков и приводит к развитию коагуляции в очаге воздействия.

В клинике детской челюстно-лицевой хирургии ФГБУ “ЦНИИСиЧЛХ” метод РЧА с 2012 г. применялся 64 раза у 35 пациентов с МКС. На начальном этапе работы для лечения с применением метода РЧА были отобраны больные, у которых другие методы лечения не могли быть использованы либо не дава- ли эффекта. У двух больных ранее предпринимались попытки хирургического лечения, но операции были прекращены в связи с массивными кровотечениями, которые с большими трудностями были остановлены. В последующем, после отработки протокола абляции, метод РЧА стал применятся как метод выбора изолированно или в комбинации с эндоваскулярной эмболизацией.

При проведении РЧА воздействию подвергались патологические очаги в щечных, околоушно-жева- тельных, параорбитальных, скуловых областях, в области крыло-челюстного пространства, верхней и нижней губы, языка. Воздействие может проводиться как из одного вкола в нескольких направлениях, так и из разных вколов в разных областях. При больших объемах МКС применяется методика «пере- крывающих сфер». Подчеркивается, что РЧА – высокоэффективный метод лечения пациентов с МКС. Показаниями к его применению служат: наличие обширных мальформаций, отсутствие эффекта от других ранее примененных методов лечения, угроза интраоперационного кровотечения, внутрикостная локализация МКС.

Радиочастотная термоабляция может применяться как в открытой ране, так и в качестве малоинвазив- ного атравматичного вмешательства. Представлен клинический случай успешного применения РЧА у ребенка 8 лет с диагнозом: МКС в околоушно-жевательной, щечной параорбитальной областях, области крыло-челюстного пространства справа.

According to the current classification, blood vessels neoplasms of the maxillofacial area and neck in children are divided into hyperplasia, malformations and tumors. The authors discuss the main principles of treatment of patients with malformations with the use of radiofrequency thermoablation method (RFA). This method is known to be developed for more than 10 years ago and currently is widely applied for visceral organs neoplasms treatment. The ablation process is usually carried out by the insertion of active needle electrode into the pathological focus. This electrode irradiates radiofrequency currants around it. The surrounding tissues’ heating arises from the frictional fluctuations of charged particles (ions and dipoles) which also lead to the heating of intracellular structures. When the temperature inside the heating focus exceeds 600С proteins denaturation with coagulation begins. Radiofrequency thermoablation was used 64 times in our clinics for the treatment of 35 patients with malformations. At first, only those patients were selected for RFA who were not suitable for another treatment method application or whose previous treatment failed. The attempts of surgery were undertaken in two patients previously but quit due to profuse bleeding stopped with great difficulties. After ablation protocol approval RFA started to be used as a method of choice, solely or in combination with endovascular embolization.

Pathological foci of various localizations were exposed to RFA: in paraauricular, paraorbital, and zygomatic areas, inside pterygo-maxillary space, on upper and lower lips and tongue. The treatment could be carried out from either one insertion in several directions, or from numerous insertions in various zones. The “overlapping spheres” technique was used in case of massive malformations. The authors accentuate that RFA appears to be a highly effective method of such patients’ treatment. The main indications for it are: massive blood vessels malformations, no effect from previous treatment methods applied, intraoperative bleeding threat, and intraosteal malformation location.

RFA can be applied either in opened operation wound, or for less invasive atraumatic surgery. The authors also present a clinical case of successful RFA application in patient of 8 y.o. with massive malformation in paraauricular, buccal, paraorbital, and pterygo-maxillary region.

В статье представлен обзор литературы по эпидемиологии, классификации, клинических проявлениях интратемпоральной невриномы лицевого нерва (НЛН), а также методах ее диагностики и хирургичес- кого лечения. НЛН является доброкачественной опухолью нейроэктодермального происхождения. На долю НЛН приходится 1% всех опухолей височной кости. Образование возникает из оболочек нерва как инкапсулированный узел, и по мере медленного роста (наружу или внутрь) может достигать значитель- ных размеров с различными клиническими проявлениями. В зависимости от локализации различают экстратемпоральные, интратемпоральные и интракраниальные НЛН. Среди всех НЛН на интратемпо- ральную локализацию приходится 60–70% случаев.

Диагностика интратемпоральных НЛН основывается на клинических проявлениях заболевания, данных отомикроскопии, аудиологических исследований, электромиографии, электронейрографии, высокораз- решающей компьютерной томографии височных костей и магнито-резонансной томографии головного мозга. Опухоль чаще встречается у женщин в возрасте 35–40 лет. Основными клиническими симпто- мами заболевания у 42–91% больных являются лицевая невропатия (разной степени выраженности по шкале House–Brackmann), у 45–76% – снижение слуха кондуктивного или сенсоневрального характера, у 36% – чувство заложенности уха и у 29% отмечалось образование в барабанной полости.

Описаны 11 собственных случаев диагностики НЛН и методики ее хирургического лечения у 8 больных. Выбор хирургического подхода и методики операции определялись объемом и локализацией НЛН, деструкцией структур височной кости и видом тугоухости. В 2 случаях трансмастоидальным подходом выполнена аттикоантромастоидотомия с удалением опухоли и задней стенки слухового прохода, инт- ратемпоральной нейропластикой свободным трансплантатом большого заушного нерва, мастоидо- и тимпанопластикой. У одной больной подобная нейропластика и тимпанопластика выполнены после удаления опухоли при раздельной аттикоантромастоидотомии.

В 3 случаях невринома удалена частично с сохранением ствола лицевого нерва: у 2 пациентов – посредс- твом проведения раздельной аттикоантромастоидотомия и у 1 – ревизии барабанной полости. В одном случае при распространении опухоли в шилососцевидное отверстие выполнена раздельная аттикоан- тромастоидотомия с удалением опухоли, тимпанопластикой и подъязычно-лицевым анастомозом. И у одного больного при интракраниальном распространении НЛН использован надлабиринтный подход для частичного удаления опухоли с сохранением волокон VII нерва и его декомпрессией. Подчеркивается, что при удалении интратемпоральных НЛН необходимо использовать закрытые методики операции с реконструкцией нерва и тимпанопластикой, которые позволяют достигать хороших анатомо-функци- ональных результатов.

The authors present literature review on epidemiology, classification, clinical manifestation of intratemporal neuroma of facial nerve, and methods of its diagnostics and surgical treatment. Facial nerve neuroma is a benign tumor of neuroectodermal origin. They account for 1% of all temporal bone tumors originating from nerve sheath as an encapsulated nodule and while growing (inward or outward) it may get large dimensions and cause various clinical manifestations. Depending on the localization there are extratemporal, intracranial and intratemporal facial nerve neuromas; the latter account for 60-70% of all cases.

Their diagnostics is based on clinical manifestation, otomicroscopy and audiological data, electromyography, electroneurography, high-resolution computed tomography of temporal bones and brain MRI. Such tumors are most often met in women of 35-40 years old. The main clinical symptoms in most of cases (42-91% of patients) loss (45-76%), ear stuffiness (36%) and 29% revealed tumor masses in tympanum.

The authors described 11 cases of facial neuroma diagnostics and surgical treatment in 8 patients. The choice of surgical approach and operation method was based on the size and localization of the tumor, temporal bone destruction evidence and stuffiness type. Attico-antro–mastoidotomy with combined tumor and acoustic meatus posterior wall removal was performed in 2 cases from transmastoid approach followed by intratemporal neuroplasty with free transplant from major postaural nerve, mastoidoplasty and tympanoplasty.

In 3 cases neuroma was removed partially with facial nerve trunk preservation: via separate attico-antro- mastoidotomy in 2 patients and tympanum revision in 1 patient. In case of tumor extension through stylomastoid hiatus, separate attico-antro-mastoidotomy with tumor removal, tympanoplasty and sublingual-facial anastomosis formation was made in 1 patient. Supralabyrinth approach for tumor resection with VII nerve decompression and its fibers preservation was used once in case of intracranial neuroma extension. The authors accentuate that during intratemporal neuromas removal one should use closed techniques of surgery with nerve reconstruction and tympanoplasty that provide good anatomical and functional results.

Эндоларингеальная хирургия отличается целым рядом особенностей. Во-первых, сложностью топог- рафии: операции проводятся в зоне перекреста дыхательных и пищепроводных путей; во-вторых, сложностью автоматизма защитных механизмов гортани и голосообразования. При эндоларингеальных операциях операционное поле и зона деятельности анестезиолога совпадают. Эти особенности требуют применения новых подходов и в анестезиологическом обеспечении. Основной задачей и проблемой анестезиологического обеспечения при эндоларингеальных вмешательствах является создание опти- мальных условий для работы хирурга в зоне верхних дыхательных путей и сохранение физиологических параметров вентиляции.

Наибольшей сложностью является проведение искусственной вентиляции легких. Традиционная ин- тубация трахеи полимерными трубками стандартных размеров оказывается неприемлемой в связи с опасностью воспламенения при работе лазером и невозможностью создания доступного операционного поля. В статье представлен опыт использования роботизированного СО -лазера в отделении опухолей головы и шеи МГОБ № 62 при операциях, выполняемых трансоральным доступом. Использование ла- зерных технологий рассмотрено в комплексе с методикой анестезиологического обеспечения.

Ядром лазерной системы является сканирующий цифровой микроманипулятор AcuBlade, позволяющий, согласно компьютерной программе, регулировать глубину и форму разреза, осуществлять точный кон- троль абляции и гемостаза. Важной составляющей операционного хирургического комплекса является установка TwinStream, адаптированная к лазерному комплексу и позволяющая проводить операции без интубации трахеи, обеспечивая широкое операционное поле и поддерживая параметры оксигенации в физиологических пределах в течение всей операции. Авторами представлен опыт лечения 78 пациентов. Отмечено, что применение описанных методик позволяет проводить органосохраняющее лечение па- циентов в онкологической клинике. В статье также подробно рассмотрены методы послеоперационной сопроводительной терапии, направленной на купирование симптомов воспаления и обеспечивающей быстрое восстановление эпителия в зоне операции.

Endotracheal surgery has a number of specific features. The first one is its complicated topography: all operations are carried out in the crossing area of the respiratory and gastrointestinal tract. The second one concerns the complexity of larynx functioning and phonation mechanism. When endolaryngeal surgery is performed, the operation field and the area of anesthesiologist activity coincide. These features require the development of the new approaches in anesthesiology maintenance. The main challenging problem is to create the optimal conditions for the surgeon in the the upper respiratory tract area and preservation of physiological parameters of ventilation. The mechanical lung ventilation is the biggest challenge. Traditional tracheal intubation with standard polymeric tubes appeared to be inappropriate due to the danger of combustion during laser’s work and inability of approachable operation field arrangement. The authors present their own experience of robotized CO laser use during surgeries performed from transoral approach in head and neck department of Moscow municipal oncological hospital #62. The application of laser technologies was reviewed in the whole complex of anesthesiology maintenance technique. The basic part of laser system is the digital scanning micromanipulator AcuBlade regulating the cut’s depth and shape, as well as allowing for accurate control of ablation and hemostasis. One of the most important trachea intubation and providing broad approach to operation field as well as keeping oxygenation parameters within physiological limits during the whole operation. The authors also present their experience of treatment of 78 patients and accentuate that the application of such techniques may provide organ sparing surgery in oncology. The methods of postoperative supportive care allowing for fast epithelium regeneration in operation field and further patients’ recovery are also described in details in the following article.

Среди больных опухолями головы и шеи преобладают пациенты с распространенностью опухолевого процесса, соответствующей T3–T4. При хирургическом лечении образуются обширные сочетанные дефекты, требующие одномоментного или отсроченного лечения. В литературном обзоре освещены вопросы истории и современного состояния проблемы устранения дефектов челюстно-лицевой лока- лизации с использованием различных лоскутов с включением костных фрагментов. Подчеркивается, что пластическая хирургия уходит своими корнями в глубину веков, и первые попытки замещения мягкотканого дефекта предпринимались с использованием локальных лоскутов.

В настоящее время применение свободных лоскутов позволяет выполнять одноэтапные хирургические вмешательства, меньше травмировать донорскую зону, осуществлять радикальную хирургическую обработку, улучшить васкуляризацию околораневых тканей, сократить сроки стационарного и реаби- литационного лечения. Решающую роль в жизнеспособности данных лоскутов играет не соотношение длины и ширины, а величина кровотока по питающей ножке. В современной пластической хирургии наиболее популярны радиальный лоскут предплечья, латеральный лоскут плеча, передне-латеральный лоскут бедра, лоскут широчайшей мышцы спины, лопаточный лоскут, малоберцовый лоскут и лоскут гребня подвздошной кости. Забор свободных васкуляризированных лоскутов является достаточно сложным хирургическим вмешательством, требующим от хирурга хорошего знания вариантной анато- мии донорского места.

В обзоре описываются наиболее распространенные варианты перечисленных лоскутов, используемых для реконструкции мягкотканых, костных и сочетанных дефектов различных локализаций. Отмечается, что у каждого лоскута в каждой конкретной клинической ситуации есть свои преимущества и недостат- ки. Например, особенность малоберцового лоскута состоит в том, что при относительно небольшом объеме мягких тканей имеется значительный костный фрагмент, который может быть использован при тотальном отсутствии нижней челюсти. Реберный фрагмент за счет его кривизны также может быть использован при реконструкции альвеолярных отростков в случае резецированной челюсти. Если при незначительном дефиците костной ткани челюсти имеется обширный дефект мягких тканей, возможно использование лоскута с преобладанием мягкотканого компонента, например, лоскута широчайшей мышцы спины фрагментом ребра. Поэтому в каждом конкретном случае лоскут выбирается индиви- дуально, исходя из имеющегося дефекта, цели реабилитации и оценки потенциального пластического материала.

Patients with locally advanced tumors (T3–T4) prevail amongst all head and neck patients. Their surgical treatment often leads to ample combined defects formation requiring immediate or delayed operation. This literature review enlightens the problems concerning history and state-of-the-art of maxilla-facial defects elimination with the use of various bone containing flaps. Plastic surgery is rooted in the mists of time, and the first attempts of soft tissue defects replacement were made with local flaps use.

Currently free flaps application enables one-step surgery, with less donor zone traumatization, and facilitates radical surgical manipulations for blood supply improvement in surrounding tissues that finally leads to hospital treatment duration (as well as rehabilitation lasting) decrease. The most deciding role in such flaps vitality belongs to blood supply intensity via nutrient vessels but not the ratio of flap’s length to width. Currently the most frequently used flaps are: radial forearm flap, lateral upper arm flap, antero-lateral thigh flap, latissimus dorsi flap, scapular flap, fibular flap, and iliac crest flap. Free vascularized flaps draw is rather difficult surgical manipulation requiring good knowledge of donor zone anatomy by a surgeon.

The authors describe the most frequently used methods of flaps formation applied for soft tissue, bony and combined defects reconstructions. It is noted that every flap has its own advantages and disadvantages depending on the clinical situation. For example, fibular flap’s peculiarity is that it contains significant bone fragment with rather small amount of surrounding soft tissue, and it can be used in case of total mandible absence. Due to its curve, rib fragment can be applied for alveolar bone reconstruction after mandible or maxilla resection. If bone deficiency is minor but soft tissue defect prevails, one can use flaps with ample soft tissue component, such as latissimus dorsi flap with rib fragment. In every clinical situation the flap must be selected individually, with taking into consideration defects characteristics, rehabilitation purposes and evaluation of the potential material for further plastics.