Журнал “Голова и Шея” №2, 2015.

Уважаемые коллеги!

Предлагаем вашему вниманию второй номер журнала. Этот выпуск замечателен тем, что на его страницах размещены очень интересные статьи, охватывающие широкий диапазон проблем в патологии органов головы и шеи. Редколлегия журнала всегда приветствует публикации наших зарубежных партнеров, которые, как правило, имеют заказной характер. Статья из Венского университета отражает современный уровень проблемы хирургической реконструкции и реабилитации тканей лица человека с использованием передовых технологий хирургии и планирования операций. Фактически эта публикация ставит уровень планки в данном вопросе, на который мы должны равняться.

Для лучшего информирования коллег в проблемах этиопатогенеза опухолей публикуется лекция по вирусу папилломы и его влиянию на канцерогенез человека. Лекция, написанная в сжатой и доходчивой манере, быстро сориентирует нас в сути биопроцессов, происходящих в клетке при вирусной инвазии.

Значительный интерес всегда вызывает публикация наблюдений из практики. Копилка нашего клинического опыта, расширение знаний и умения.

Второй номер уже на протяжении нескольких лет бывает приурочен к проведению Междисциплинарных конгрессов «Голова и шея». В этом номере опубликованы тезисы докладов участников конгресса. С радостью отмечаем, что наблюдается рост числа участников и тезисов.

В связи с этим в разделе хроника издана половина тезисов, пришедших на Конгресс, вторая половина будет опубликована в следующем номере.

Редколлегией и редакцией журнала подготовлено досье для подачи заявки на включение нашего издания в список рецензируемых изданий Высшей аттестационной комиссии при Министерстве образования и науки РФ. Эта информация должна быть важным стимулом для подготовки качественных публикаций в журнале Голова и шея.

До новых встреч,
Редколлегия

Dear colleagues!

A warm welcome to the pages of the second issue of the journal!

The current issue is noteworthy in that its pages are providing really interesting articles covering a wide range of problems of the head and neck pathology. The editorial board has always welcomed the publication of our overseas partners, which tend to be invited papers. An article from the University of Vienna touches upon the current level of surgical reconstruction of the human facial tissues with application of advanced techniques, surgical planning and rehabilitation.

In fact, this publication is a benchmark in our pursuit to achieve optimal performance.

To assist our readers in gaining a deeper understanding of tumors etiopathogenesis, we publish a lecture on human papillomavirus and its impact on human carcinogenesis.

The lecture, written in a concise yet easily intelligible manner, quickly orients us to the essence of the biological processes occurring in the cell following the viral invasion.

Reports on observations from practice, this repository of clinical experience, knowledge and skills, have traditionally been matters of quite considerable interest.

Over the past several years, the second issue is timed to the Interdisciplinary Congress "Head and Neck".

This issue contains abstracts of the congress participants and we are pleased to see an increasing number of participants and abstracts. Due to this fact, Chronicle section is allocated for half of abstracts submitted to the Congress; the second half will be released in the next issue.

Editorial board and editorial staff prepared a dossier to apply for inclusion in our journal in the list of peerreviewed publications of the Higher Attestation Commission of the Ministry of Education and Science of the Russian Federation. This information should be a major incentive to produce quality publications in the HEAD & NECK.

Until next time!
Editorial board

Восстановительная хирургия схожими тканями достигается путем трансплантации лица, реконструктивной хирургии с применением сложных предварительно изготовленных отдаленных лоскутов и регенеративной операции методом дистракционного остеогенеза. В своей работе мы описали методы приготовления сложных композитных трансплантатов и предварительной хирургической подготовки к дистракционному остеогенезу, так как восстановительная хирургия преследует прежде всего цель достичь максимально возможной идентичности размера, формы и анатомии.

Поскольку диспропорциональность лица тем выше, чем обширнее дефект, восстановительная хирургия призвана корректировать лицевые деформации совместно с реконструкцией верхней челюсти схожими тканями с целью максимальной реабилитации пациентов. Для достижения этой цели мы комбинировали остеопластическую хирургию с оральной имплантологией и ортогнатической хирургией, включая дистракционный остеогенез как наиболее современную концепцию трехмерной коррекции пропорций лица.

Эволюция восстановительной хирургии будет описана вместе с историческими аспектами пластической реконструктивной хирургии на основе клинических случаев. Возможная роль черепно-челюстно-лицевой хирургии как элемента эстетической лицевой хирургии, позволяющего достичь оптимального функционального костно-мышечного и эстетического баланса, также обсуждается в статье. Хирургия полости рта и костнозамещающие материалы для ее достижения освещены в минимальной степени по причине сложности остеопластических манипуляций.

Restorative surgery with «like tissues» can be achieved by face transplantation, reconstructive surgery with complex prefabricated distant flaps, and regenerative surgery by distraction osteogenesis (DO). We describe methods of prefabrication of complex composite grafts and the inductive surgery of DO as surgical methods to restore ‘like with like’ based on the 3 identities of size, form and anatomy. As a disfigurement of the face increases together with the size of the defect, restorative surgery must deal with both reconstruction of the maxilla with like tissues and the correction of the facial deformity in an advanced surgical concept to rehabilitate cleft patients. To achieve this goal, we combine both osteoplastic surgical methods with oral implantology and orthognathic surgery, including distraction osteogenesis, as the newest concept for 3-dimensional corrections of facial proportions. The evolution of restorative surgery will be described against the historical background of plastic reconstructive surgery with the help of case reports. The possible role of craniomaxillofacial surgery within aesthetic facial surgery to achieve an aesthetic and functional musculoskeletal balance of the face and skull will also be discussed. Because of the complexity of the demonstrated osteoplastic proceedings oral surgery and its used bone substitute materials will only be marginally reviewed.

Медуллярный рак является редкой и уникальной опухолью щитовидной железы. Медуллярный рак щитовидной железы (МРЩЖ) происходит из кальцитонин-секретирующих клеток щитовидной железы и представляет 4–9% тиреоидных карцином. Медуллярный рак является опухолью с неблагоприятным прогнозом, особенно при метастазировании, требующим поиска новых методов диагностики и лечения.

Одним из направлений поиска является изучение и использование ультраструктуры клеток медуллярного рака, а именно рецепторов, имеющих родство к соматостатину (СС). Соматостатин занимает особое место среди гастроинтестинальных гормонов. Он тормозит продукцию других гормонов благодаря наличию его рецепторов у большинства типов нейроэндокринных клеток. Опухоли, развившиеся из нейроэндокринных клеток, сохраняют соматостатиновые рецепторы. Новые возможности в диагностике НЭО открылись с использованием синтетических аналогов соматостатина, меченных изотопом индия-111 (111In). Как показали исследования на культуре клеток НЭО, после взаимодействия с соматотропными рецепторами радиоактивный октреотид интернализируется и обнаруживается в цитоплазме органелл, в частности в аппарате Гольджи, лизосомах и секреторных гранулах. In vivo введенный внутривенно меченный радиоактивным индием-111 (111In) октреотид через 24–48 часов определяется на соматостатиновых рецепторах и при сцинтиграфии на гамма-камере позволяет визуализировать соматостатин-позитивную опухоль.

Согласно инструкции по применению, для проведения планарных исследований рекомендуется вводить 111 МБк, для томографических изображений (ОФЭКТ) – 220 МБк, согласно европейским рекомендациям вводимая активность должна составляют около 200 МБк, при этом при введении РФП детям вводимая активность должна быть снижена в соответствии с рекомендациями по применению РФП у детей [13]. Во избежание насыщения рецепторов вводить радиофармацевтический препарат следует через один день после отмены терапии короткоживущими аналогами СС, либо на 3–4-ю неделю при терапии депонированными формами аналогов СС. Однако существует достаточное количество публикаций, показывающих получение изображений с более высоким соотношением фон/опухоль именно на фоне применения аналогов соматостатина. Изображения получают через 4, 24 и 48 ч после введения; прицельное ОФЭКТ-исследование очагов рекомендуется проводить через 48, 72 или 96 ч после введения РФП. Доза облучения при проведении сцинтиграфии рецепторов самотостатина сопоставима с лучевой нагрузкой при ангиографии и компьютерной томографии (КТ). Были проведены исследования по первичному медуллярному раку и раку из клеток Гюртля. Это обоснованно тем, что по радиографическим методам наличие положительных рецепторов соматостатина окрашивание отмечается в 40–60% первичного медуллярного рака щитовидной железы [16]. Ранее опубликованные значения чувствительности в естественных условиях к соматотропным гормонам колеблются от 57 до 72% [7]. Точное определение распространенности опухоли обязательно, поскольку хирургия является единственным методом лечения с пятилетней выживаемостью 70%, но только около половины пациентов имеют шанс на ремиссию после тотальной тиреоидэктомии и диссекции шеи.

Это вызвано ранним лимфогенным распространением в 35% случаев , наличием отдаленных метастазов у 10–20% пациентов на момент установления диагноза и устойчивостью к химио- и лучевой терапии.

Приводится собственное наблюдение применения радиофармацевтического Октреотид, 111In для диагностики медуллярного рака щитовидной железы. Пациент перенес первую операцию в 2005 г. Затем после виража уровня кальцитонина до 280 нг/мл были диагностированы метастазы в средостение.

После хирургического лечения уровень кальцитонина снизился до 60 нг/мл. Пациент принимает препарат вандатаниб, уровень кальцитонина 30 нг/мл, соотношение кальцитонин/РЭА больше 1 единицы.

Применен метод сцинтиграфии рецепторов соматостатина совместно с другими методами лучевой диагностики – УЗИ, КТ, МРТ. На фоне снижающегося уровня кальцитонина очагов гиперфиксации Октреотида, 111In не обнаружено.

Сцинтиграфия с использованием радиомеченных аналогов соматостатина в России – относительно новая, малоизученная техника исследований, но результаты ее применения многообещающи. Основное предназначение – диагностика опухолей, экспрессирующих рецепторы соматостина, и их метастозов, выбор тактики терапии и оценка клинического эффекта. Большинство нейроэндокринных опухолей, в частности медуллярный рак щитовидной железы богаты рецепторами соматостатина, которые имеют высокое сродство к октреотиду, аналогу этих рецепторов. Мечение октреотида радиоактивным индием-111 позволяет получить их изображение и визуализировать злокачественные новообразования. Сцинтиграфия выявляет до 50% не диагностируемых другими методами опухолей, а в сочетании с традиционными методами: УЗИ, КТ, МРТ и ПЭТ – до 70% опухолей и до 70% метастазов в печени.

Medullary carcinoma is a rare and unique thyroid tumor. Medullary thyroid carcinoma (MTC) originates in the calcitonin-secreting cells of the thyroid gland and represents 4-9% of thyroid carcinomas. At the same time, medullary carcinoma is a type of cancer with a poor prognosis, particularly in the metastatic disease. This requires the development of new methods of diagnosis and treatment. One field of research is to examine the ultrastructure of the medullary carcinoma cells, namely receptors with an affinity for somatostatin. Somatostatin has an exceptional place among the gastrointestinal hormones. Somatostatin inhibits the production of otherhormones due to the presence of somatostatin receptors in most types of neuroendocrine cells.

Tumors arising from neuroendocrine cells express somatostatin receptors. Novel features in the diagnosis of neuroendocrine tumors (NET) are unfolding with the advent of synthetic somatostatin analogues labeled with isotope indium (111In). As shown in studies on cell culture of NET, after interaction with somatotropic receptors, radioactive octreotide is found in organelles of the cytoplasm, particularly in the Golgi apparatus, lysosomes and secretory granules. In vivo, 24-48 hours following i.v. administration of 111In radiolabeled octreotide it is found in the somatostatin receptors and allows visualization of somatostatin-positive tumors by gamma-camera scintigraphy.

According to the manufacturer's instructions, it is recommended to inject 111 MBq for planar studies and 220 MBq for tomographic imaging (SPECT). According to European guidelines, administered activity should be about 200 MBq, besides administration of the active radiopharmaceuticals to children should be reduced in line with the recommendations for the use of radiopharmaceuticals in children [13]. To avoid saturation of the receptors, there should be a time interval between the cessation of therapy and scintigraphy depending on the type of drugs used: 1 day is suggested for short-lived molecules and 3–4 weeks for long-acting analogues. However, there are sufficient number literature reports of improved tumor to background ratios following treatment with somatostatin analogues. Images are obtained after 4, 24 and 48 h after administration. Acquisition of SPECT spot views recommended at 48, 72 or 96 h postinjection of the radiopharmaceutical. The radiation dose in somatostatin receptor scintigraphy is comparable to radiation exposure in angiography and computed tomography - CT.

Studies have been conducted on the primary medullary cancer and cancer Hurthle cell. It is based along the fact that the presence of positive somatostatin receptor staining has been reported in 40-60% of primary medullary thyroid cancers [16]. Previously published sensitivities of in-vivo SRS are varying between 57% and 72% [7].

An accurate determination of the tumor spread is mandatory because the surgery is only curative treatment modality with a five-year-survival rate of 70%, but only about a half of the patients will be primarily in remission after total thyroidectomy and neck dissection. This is caused by the early nodal spread which is reported in 35 % of the patients, the presence of distant metastases in 10-20% of the patients at the time of diagnosis, and the resistance to chemotherapy and radiotherapy. The authors report their personal observation of the use of octreotide 111In to diagnose medullary thyroid cancer. The patient underwent the initial operation in 2005. Then, after an increase in calcitonin levels up to 280 ng/ml, metastases in the mediastinum were diagnosed. After surgery calcitonin levels dropped to 60 ng / cc. The patient is taking vandatanib, calcitonin level decreased to 30 ng / cc, the ratio of calcitonin / CEA is > 1. Somatostatin receptor scintigraphy was used in combination with other diagnostic modalities - ultrasound, CT, MRI. The levels of calcitonin were declining and no new foci of 111In hyperfixation were found. Scintigraphy with radiolabeled somatostatin analogues in Russia is a relatively new and insufficiently explored research technique, but its results are promising. The main purpose is the detection of tumors bearing somatostatin receptors, identification of metastases and determination of its stage and localization. The majority of neuroendocrine tumors, in particular medullary thyroid cancer, are rich in somatostatin receptors, which have high affinity for octreotide, an analog of these receptors. Labeling octreotide with radioactive indium allows for identification of malignancies. Scintigraphy detects up to 50% of tumors, which are not diagnosed by other methods, and in combination with other conventional methods: ultrasound, CT, MRI, PET, detects up to 70% of the tumors, and 70% of liver metastases.

Работа посвящена оценке и анализу изменений эпидемиологической ситуации рака щитовидной железы (РЩЖ) среди населения Республики Крым, ее соответствие общероссийским и мировым трендам.

Материал и методы. Информационно-документальной базой для эпидемиологического анализа послужили данные территориального популяционного канцер-регистра ГБУ ЗРК Крымский республиканский онкологический клинический диспансер им. В.М. Ефетова, Федеральной службы государственной статистики РФ по Республике Крым (Крымстат) о численности населения за период с 2004 по 2013 гг.

Анализ эпидемиологической ситуации осуществлялся по экстенсивным, интенсивным, стандартизованным показателям, рассчитанным прямым методом (world standard).

Результаты и обсуждение. В ходе анализа было выявлено 913 случаев злокачественных новообразований щитовидной железы за исследуемый временной промежуток. Удельный вес в исследуемой когорте пациентов был выше у женщин – 85,4% (780), у мужчин – 14,6% (133). В структуре общей онкологической заболеваемости населения Крымского региона в 2013 г. злокачественные новообразования щитовидной железы составили 1,7%. Общее число ежегодно выявляемых случаев РЩЖ в Республике Крым увеличилось с 65 в 2004 г. до 133 в 2013 г. Показатель заболеваемости увеличивался с каждой следующей возрастной группой, максимальные по величине показатели регистрировались у мужчин в возрасте от 60 до 70 лет, у женщин – от 55 до 65 лет. При анализе показателей смертности за исследуемый период времени не было выявлено определенных тенденций, «грубый» показатель смертности при РЩЖ за период 2004–2013 гг. колебался в пределах 0,6–0,8 на 100 тыс. населения (в 2013 г. в РФ – 0,64 на 100 тыс.).

Процент морфологически верифицированного диагноза возрос с 81,5% в 2004 г. до 94,7% в 2013 г.

При этом доля пациентов, выявляемых на профилактических осмотрах, увеличилась вдвое: в 2004 г. – 8 случаев (12,3%), в 2013 г. – 38 случаев (28,6%).

Процент пациентов со злокачественными новообразованиями щитовидной железы, охваченных специализированным лечением в 2013 г., возрос, составив 91,9% (в 2004 г. – 75,4%). Число пациентов с I–II стадией за исследуемый промежуток времени возросло с 73,2 до 83,2%, с III стадией – с 7,3 до 13,7%, а с IV стадией – уменьшилось с 19,5 до 3,1%. В 2013 г. кумулятивный риск развития рака щитовидной железы в Крыму составил 0,48% и практически был равен среднероссийскому показателю – 0,51% (2004 г. – 0,40%, для РФ – 0,45%).

Выводы. В Республике Крым большинство эпидемиологических и статистических показателей по раку щитовидной железы соответствуют общероссийским. За последние 10 лет (2004–2013 гг.) наблюдается умеренная тенденция к росту числа вновь выявленных случаев злокачественных новообразований щитовидной железы, в основном за счет женской части населения, при этом высокий уровень заболеваемости среди возрастной группы 60 лет и более требует регулярного обследования данной категории лиц.

This paper presents an analysis of changes in the epidemiology of thyroid cancer (TC) among the population of the Republic of Crimea and their conformity with trends in Russia and globally.

Material and methods: The epidemiological analysis was based on population data between 2004 and 2013 from a population-based cancer registry of Crimean Republican Clinical Oncological Center n.a. VM Efetov and Federal State Statistics Service of the Russian Federation in the Republic of Crimea (Krymstat). Analysis of TC epidemiology was carried out with the use of extensive, intensive and standardized indicators calculated by the direct method (World standard).

Results and discussion: Over the study period, 913 cases of malignant tumors of the thyroid gland were identified.

Among them, TC was more common in women than in men – 85.4% (780) and 14.6% (133), respectively. Malignant neoplasms of the thyroid gland accounted for 1.7% of total cancer incidence among the population of the Crimea in 2013. The total number of annual cases of thyroid cancer detected in the Republic of Crimea has increased from 65 in 2004 to 133 in 2013. The incidence increased with each successive age group. The highest rates were recorded in men aged 60 to 70 years and women aged 55 to 65 years. No definite trends in TC mortality were found over the study period. Crude TC mortality rates in 2004–2013 ranged from 0.6 to 0.8 per 100 000 population (in 2013 in the Russian Federation it was 0.64 per 100 thousand). The frequency of morphologically verified diagnosis increased from 81.5% in 2004 to 94.7% in 2013. There was a twofold increase in the proportion of patients diagnosed with TC during periodic health examinations: in 2004 – 8 cases (12.3%), in 2013 – 38 cases (28.6%). The percentage of patients with malignant tumors of the thyroid gland, covered by a specialized treatment in 2013, has increased, amounting to 91.9% (75.4% in 2004). The number of patients with stage I–II TC during the study time increased from 73.2% to 83.2%, with stage III from 7.3% to 13.7%, and stage IV – fell from 19.5% to 3,1%. In 2013, the cumulative risk of thyroid cancer in the Crimea was 0.48% and was almost equal to the average Russian index – 0.51% (in 2004 – 0.40% in Crimea and 0.45% in the Russian Federation).

Conclusions: In the Republic of Crimea, the majority of epidemiological and statistical TC indicators match the all-Russian data. Over the last decade (2004–2013) a moderate upward trend in the number of newly diagnosed cases of malignant tumors of the thyroid gland was observed, mainly on the account of the female population.

The highest incidence rate among the age group of 60 years or older requires systematic examinations of this category of the population.

Предположение о возможности инфекционной природы бородавок было сформулировано более 100 лет назад. Экспериментальную попытку проверить эту гипотезу одними из первых предприняли англичане Mc Fedyean и Hobday.

Вирусы папиллом – небольшие (52–55 нм) эпителиотропные вирусы. Они инфицируют кожу, а также слизистые оболочки широкого спектра высших позвоночных и вызывают пролиферацию клеток. Вирусы папиллом видоспецифичны. Разные типы вирусов папиллом были выявлены у всех тщательно обследованных видов млекопитающих и птиц (исключением, возможно, являются лабораторные мыши).

Полностью описано 118 типов папилломавирусов, ~100 из них – это ВПЧ. ВПЧ очень широко распространены, они образуют весьма гетерогенную группу вирусов.

В целом в процессе онкогенеза, индуцированного вирусом папиллом типа высокого риска, нарушается экспрессия многих генов клетки-хозяина. Тем не менее, главные этапы этого процесса единообразны.

Так, онкобелок Е6 вируса связывается с белком-супрессором опухолевого роста р53 хозяйской клетки, а онкобелок Е7 вируса – с клеточным белком-супрессором опухолевого роста Rb («белком ретинобластомы»). В результате этих взаимодействий р53 и Rb быстро деградируют. Утрата сразу двух важнейших белков, охраняющих клетку от злокачественного перерождения, ведет к нарушению генетического контроля клеточного цикла, репарации хромосом, апоптоза, функционирования центриолей, а также ряда других процессов.

В нормальной клетке Rb подавляет транскрипцию клеточного гена INK4a. Утрата Rb клеткой, в которой присутствует вирусный онкобелок Е7, ведет к многократной активации транскрипции INK4a. В такой клетке резко увеличивается содержание белка p16INK4a, кодируемого INK4a. Это позволяет проводить молекулярно-биологическую диагностику на фазах развития канцерогенеза.

Помимо плоскоклеточного РШМ, при котором практически в 100% опухолей обнаруживается генетический материал ВПЧ высокого риска, на сегодня твердо установлено участие этих вирусов в индукции также и некоторых других форм рака: вульвы, влагалища, прямой кишки, полового члена, ротовой полости, ротоглотки (в частности, миндалин и основания языка). Принципиально, что эти заболевания гетерогенны в плане участия в их возникновения ВПЧ. Генетический материал этих вирусов выявляется не во всех, а лишь в некоторой части злокачественных карцином вульвы, ротоглотки и др. Имеются указания на различия в тяжести клинического течения (оцениваемой по частоте рецидивов, чувствительности к химиотерапии, вероятности летального исхода) ВПЧ-позитивных, с одной стороны, и ВПЧ-негативных, с другой, форм рака одной и той же локализации.

Помимо форм рака, перечисленных выше, этиологически, вероятно, связаны с ВПЧ высокого риска и отдельные случаи рака гортани и слизистой оболочки глаза, носовых синусов.

The assumption of an infectious nature of warts evolved more than 100 years ago. Among the first to verify this supposition in an experiment were Britons Mc Fedyean and Hobday.

Viruses warts are small (52-55 nm) epitheliotropic viruses. They infect skin and mucosa in a wide variety of higher vertebrates and induce cell proliferation. Papillomaviruses are species-specific. Different types of papillomaviruses have been found in all thoroughly examined species of mammals and birds (except, perhaps, are laboratory mice). Of 118 fully identified types of papillomaviruses approximately 100 are HPV. HPV is extremely common, they comprise a very heterogeneous group of viruses.

In general, carcinogenesis caused by high-risk type papillomavirus disrupts the normal expression of the host cell's genes. However, the main stages of this process are invariable. For example, viral oncoprotein E6 binds to a protein suppressor of tumor growth p53 of the host cell and viral oncoprotein E7 to cellular protein suppressor of tumor growth Rb («retinoblastoma protein”). As a consequence of the interaction p53 and Rb are quickly degraded. The loss of two major proteins, protecting cells from malignant transformation, causes disruption of the genetic control of the cell cycle, chromosomes repair, apoptosis, centrioles operation, as well as a number of other processes.

In a normal cell Rb inhibits a cellular gene transcription INK4a. In a cell containing a viral oncoprotein E7, loss of Rbl leads to multiple activation of INK4a transcription. In such a cell, content of protein p16INK4a, encoded by the INK4a, dramatically increases. This allows molecular biological diagnostics on the phases of carcinogenesis.

In addition to squamous cervical cancer, in which almost 100% of the tumors contain genetic material of high-risk HPV, the involvement of these viruses in the induction of some other cancers is firmly established, i.e. in cancers of vulva, vagina, rectum, penis, oral cavity, oropharynx (specifically, the tonsils and base of the tongue cancers). It is essential that these diseases are heterogeneous in terms of their participation in the occurrence of HPV. The genetic material of these viruses is detected not in all, but only in some part of malignant carcinoma of the vulva, oropharynx, and others.

There are indications of differences in the severity of clinical course (assessed by the relapse rates, the sensitivity to chemotherapy, the probability of death) of HPV-positive and HPV-negative forms of cancer of the same location.

In addition to the cancers mentioned above, certain cancers of the larynx and the mucous membrane of the eyes, nasal sinuses etiology, are probably etiologically associated with high-risk HPV.