Журнал “Голова и Шея” №3, 2023.

Уважаемые коллеги, приветствуем вас на страницах 3-го номера нашего журнала.

Наше издание выходит уже более 10 лет, и что удивительно, нет ни одного повторяющего номера по стилю и подборке статей! Этот выпуск также уникален.

Классические разделы интересны не только содержанием статей. Нам начали писать зарубежные коллеги, в портфеле уже есть несколько статей из-за границы. Но самое интересное в журнале – это опубликованные профессиональные междисциплинарные консенсусы. Это результат развития Федерации специалистов по заболеваниям органов головы и шеи. На XI Конгрессе получил старт проект создания рекомендаций по лечению «межевых» патологий, локализующихся в анатомически сложных зонах, которые имеют отношение к зоне интереса нескольких научных специальностей.

Так как это затрагивает сразу активность более одной специальности и, соответственно, порядков оказания помощи, образовательный стандарт и клинические рекомендации, правление Федерации предложило составить межпрофессиональный согласительный консенсус, который может быть далее использован как библиотека моделей помощи при совершенствовании клинических рекомендаций в каждой отдельно взятой специальности. При этом консенсус прошел широкое обсуждение и опубликован в научном журнале, имеющем международный статус! Приглашаю ознакомиться с нашим коллективным творчеством.

Особенно приятно поздравить трех наших ученых, в т.ч. входящих в международную группу, с юбилеями. Желаем им долгих лет активной деятельности в нашем журнале и здоровья!

Редколлегия и редакция.

Dear colleagues, welcome to the pages of the 3rd issue of our magazine.

Our publication has been published for more than 10 years, and surprisingly, there is not a single repeating issue in style and a selection of articles! This issue is also unique.

Classical sections are interesting not only for the content of articles. Foreign colleagues have started writing to us, there are already several articles from abroad in the portfolio. But the most interesting thing in the journal is the published professional interdisciplinary consensuses. This is the result of the development of the Federation of Specialists in Diseases of the Organs of the Head and Neck. At the XI Congress, a project was launched to create recommendations for the treatment of "boundary" pathologies localized in anatomically complex zones that are related to the area of interest of several scientific specialties.

Since this affects the activity of more than one specialty at once and, accordingly, the procedures for providing assistance, the educational standard and clinical recommendations, the Federation Board proposed to draw up an interprofessional consensus, which can be further used as a library of models of assistance in improving clinical recommendations in each individual specialty.

At the same time, the consensus was widely discussed and published in a scientific journal with an international status! I invite you to get acquainted with our collective creativity.

It is especially pleasant to congratulate three of our scientists, including those who are members of the international group, on their anniversaries. We wish them long years of active activity in our magazine and good health!

Editorial Board and editorial staff

На сегодняшний день широко известным фактом является необходимость создания благоприятных условий для окружающих мягких тканей для долгосрочной и стабильной службы дентальных имплантатов. Нередко при полном отсутствии зубов может возникать необходимость в формировании протяженной и широкой зоны прикрепленных кератинизированных тканей, что требует большого объема пластического материала соответствующего качества, который возможно получить только из внеротовых областей.

Таким образом, клинико-морфологическое обоснование применения расщепленного кожного трансплантата с внутренней поверхности плеча (РАКТвпп) для пластики переимплантных тканей определяет цель и задачи данного исследования.

Материал и методы. В исследовании участвовали 12 пациентов в возрасте от 30 до 82 лет с различными дефектами и/или степенью возрастной атрофии альвеолярной костной ткани в области верхней и нижней челюсти в период с 2016 по 2021 года. Формирование прикрепленной кератинизированной десны проводилось с помощью РАКТвпп. Проводилось морфологическое исследование кожных трансплантатов и нативной слизистой оболочки. Морфологическое исследование слизистой оболочки после трансплантации проводилось через 18 месяцев. Результаты. По полученным данным, через 18 месяцев РАКТвпп проявляет морфологические признаки прикрепленной слизистой оболочки полости рта, эпидермис полностью замещается на многослойный плоский эпителий. Мы можем предположить, что процесс морфологического изменения РАКТвпп зависит от толщины трансплантируемого расщепленного кожного лоскута и локализации воспринимающего ложа

The need to create favorable conditions for the surrounding soft tissues to keep dental implants stable and functioning for a long time is currently well known. Often, in case of complete absence of teeth, it may be necessary to form a long and wide area of the keratinized tissue attachment. This requires a large amount of plastic material of appropriate quality, which can only be obtained from the extra-oral areas. Thus, the purpose and objective of this study was to determine a clinical and morphological substantiation of the use of a split-thickness skin graft from the inner surface of the shoulder (STSGiss) for peri-implant tissue grafting.

Material and methods. The study involved 12 patients aged 30 to 82 years with various defects and/or atrophy of the alveolar bone tissue in the upper and lower jaw in the period from 2016 to 2021. The formation of the attached keratinized gum was carried out with the help of STSGiss. Pathological assessment of the skin grafts and the native mucosa samples was performed.

Results. Pathological examination of the mucosa was carried out 18 months post transplantation. According to our data, STSGiss showed morphological signs of the attached oral mucosa, the epidermis was completely replaced by a multilayered squamous epithelium after 18 months. We can assume that the STSGiss morphological evolution depends on the thickness of the grafted split-thickness skin flap and the localization of the donor site.

Врожденные расщелины губы и неба (ВРГН) относятся к категории сложных и тяжелых пороков в развитии лица и челюстей. Согласно статистическим данным, расщелины губы и неба составляют 20–30% от всех пороков развития человека и 86% от пороков развития челюстно-лицевой области.

В комплексное лечение пациентов с ВРГН вовлечены челюстно-лицевые хирурги, ортодонты, логопеды, однако в междисциплинарном подходе к лечению пациентов с расщелиной губы и неба (мягкого и твердого) остается открытым вопрос постуральных изменений. Доказано, что при односторонних расщелинах губы и/или неба развивается мезиальная окклюзия, которая, как и любая аномалия размера лицевого черепа, взаимосвязана с нарушениями осанки. В связи с этим целью данного исследования стала оценка влияния аномалий зубочелюстной системы на формирование осанки у детей с врожденными расщелинами губы и неба для усовершенствования качества оказания комплексной медицинской помощи.

Congenital cleft lip and palate (CLP) are among the most complex and severe malformations of the face and jaws.

According to statistics, cleft lip and palate make up 20–30% of all human malformations and 86% of maxillofacial malformations. Complex treatment of patients with CLP involves maxillofacial surgeons, orthodontists, speech therapists, however, the question of postural changes remains open in the interdisciplinary approach to the treatment of patients with cleft lip and palate. It has been proven that patients with unilateral cleft of the lip and/or palate have mesial occlusion, which, like any anomaly of the size of the facial skull, is interrelated with posture disorders. In this regard, the purpose of this study was to assess the effect of occlusion abnormalities on posture formation in children with unilateral cleft lip and palate to improve the quality of comprehensive medical care.

В статье проводится ретроспективный анализ жалоб, анамнеза заболевания и результатов обследования 33 детей от 1 до 10 лет, оперированных по поводу врожденной холестеатомы (ВХ) среднего уха, с целью выявления особенностей ее клинической манифестации. Врожденный характер холестеатомы устанавливался на основании критериев Levenson. ВХ составили 19% от общего числа холестеатом, оперированных в клинике. Факт воспаления среднего уха или гноетечения в анамнезе или на момент обращения отмечался у 82% пациентов. У 6 (16%) человек первыми симптомами ВХ были парез лицевого нерва, сепсис, периостит сосцевидного отростка.

Заключение. Манифестация ВХ в виде острого воспаления среднего уха является достаточно типичной для детей. Вторичное инфицирование ВХ на фоне острого воспаления среднего уха обусловливает отсутствие эффекта от консервативной терапии, приводит к развитию перфорации барабанной перепонки, развитию осложнений. Характерным для ВХ является большой объем костных деструктивных изменений среднего уха при очень коротком анамнезе заболевания.

The article provides a retrospective analysis of complaints, case history, and examination results of 33 children from 1 to 10 years old who received surgical treatment for congenital cholesteatoma (СC) of the middle ear. The purpose was to identify the features of its clinical manifestation. The congenital nature of cholesteatoma was established using the Levenson criteria. CC was found in 19% of the total cholesteatomas operated in the Clinic. The presence of middle ear inflammation or suppuration in case history or at the time of admission was noted in 82% of patients.

In 6 patients (16%), the first symptoms of CC were facial nerve paresis, sepsis, periostitis of the mastoid process. Conclusion. The manifestation of CC as an acute middle ear inflammation is quite typical in children. Secondary infection of CC against the background of acute inflammation of the middle ear is the reason for the conservative treatment inefficacy and leads to perforation of the tympanic membrane and other complications. CC is characterized by pronounced bone destruction in the middle ear developing over a short time period.

Актуальность. Заглоточный абсцесс встречается преимущественно в раннем детском возрасте в результате нагноения заглоточных лимфатических узлов и протекает как острый процесс с яркой клинической картиной. Крайне редко заглоточный абсцесс встречается у взрослых после травмы задней стенки глотки инородным телом или как следствие воспалительного процесса и часто носит вялое хроническое течение, которое приводит к диагностическим ошибкам и, как следствие, к позднему началу адекватного лечения.

В силу особенности топографии заглоточного пространства могут развиться такие осложнения заглоточного абсцесса, как медиастенит, аспирационная пневмония, обструкция дыхательных путей, тромбофлебит яремной вены, сепсис.

Клинический случай. Пациентка М., 38 лет поступила с жалобами на боль в горле при глотании слева и на боль в верхней трети боковой поверхности шеи слева, головную боль, общую слабость. При пункции в области задней стенки ротоглотки слева в месте наибольшего выбухания гнойного отделяемого не было получено. При компьютерной томографии шеи с контрастированием была выявлена дополнительная структура пониженной плотности в ретрофарингеальном пространстве. Отсутствие контрастирования внутренней яремной вены слева с предположительной компрессией (ранее просвет до нитевидного). Было выполнено вскрытие подчелюстного, окологлоточного и заглоточного пространств слева через коллярный доступ на шее (получено около 5 мл гнойно-серозного отделяемого в ретрофарингеальном пространстве и при промывании через дренажи со стороны полости рта получено гнойное отделяемое из ранее выполненного разреза).

Заключение. Больной 38 лет было успешно проведено хирургическое лечение заглоточного абсцесса, вскрытого комбинированным доступом. Осложнений в послеоперационном периоде не было.

Background. Retropharyngeal abscess occurs mainly in early childhood as a result of suppuration of the retropharyngeal lymph nodes and proceeds as an acute, highly symptomatic process. It is extremely rare for a retropharyngeal abscess to occur in adults after injury to the posterior pharyngeal wall by a foreign body or as a result of an inflammatory process. In these cases, the condition often has a latent chronic course, which leads to diagnostic errors and, as a result, to a late start of adequate treatment. Due to the peculiarities of the topography of the retropharyngeal space, such complications of the retropharyngeal abscess as mediastinitis, aspiration pneumonia, airway obstruction, jugular vein thrombophlebitis, and sepsis can develop.

Case description. Patient M., female, 38 years old, was admitted with complaints of throat pain on swallowing on the left, pain in the upper third of the lateral neck on the left, headache, and fatigue. No purulent discharge was obtained with fine needle aspiration in the region of the posterior wall of the oropharynx on the left, in the place of the most prominent bulging. Contrast-enhanced computed tomography of the neck demonstrated an additional low-density structure in the retropharyngeal space. Lack of contrast enhancement of the internal jugular vein on the left with presumptive compression (previously, the lumen was narrowed to thread-like). The submandibular, parapharyngeal, and retropharyngeal spaces were opened on the left through the cervical collar incision (about 5 ml of purulent to serous discharge was obtained from the retropharyngeal space, and purulent discharge was obtained from the previously performed incision when washed through the drainage from the side of the oral cavity).

Outcomes. The 38-year-old patient successfully underwent surgical treatment of a retropharyngeal abscess opened with a combined approach. There were no complications in the postoperative period.

В статье представлена методика операции по удалению образований верхней трети шеи и основания черепа c созданием дополнительного анатомического коридора путем межкортикальной остеотомии в области угла и отведения ветви и тела нижней челюсти (НЧ).

Клинический случай. Пациент H., 38 лет поступил в КЦ ЧЛХиС с жалобами на припухлость в подчелюстной области, затруднение при глотании. По данным КТ-ангиографии было выявлено объемное образование верхней трети шеи. На первом этапе проведен внутриротовой доступ и поэтапная мобилизация угла, ветви и тела НЧ. На втором этапе выполнена межкортикальная остеотомия с последующим отведением НЧ кпереди.

На третьем этапе проведена коллотомия и выполнен доступ к опухоли и основанию черепа. На четвертом этапе проведен остеосинтез НЧ и ушивание ран.

Результаты. Представленная методика доступа к образованиям основания черепа позволяет уменьшить операционную травму, минимизировать риски интраоперационных осложнений, увеличить радикальность основного этапа операции. Описанная методика основана на серии клинических наблюдений удаления глубинно расположенных образований боковой поверхности шеи, а также основания черепа.

Заключение. Таким образом, применение метода межкортикальной остеотомии в хирургии опухолей основания черепа позволяет увеличить радикальность основного этапа операции, уменьшить операционную травму, а также минимизировать риски интраоперационных осложнений. Представленный метод обеспечивает быструю реабилитацию пациентов после операции и обладает косметическим эффектом.

The purpose of the study was to present a method for the upper neck and skull base tumor surgery. Bilateral sagittal split osteotomy in the angle area and the traction of the mandibular ramus and body makes it possible to create an additional anatomical corridor for more convenient surgical interventions on the upper neck and the skull base.

Case description. At Step 1, intraoral access and mobilization of the angle, ramus, and body of the mandible were performed. At Step 2, bilateral sagittal split osteotomy was performed, followed by anterior traction of the mandible. At Step 3, the upper neck and skull base tumor was accessed. At Step 4, osteosynthesis of the mandibula was performed.

Results. The proposed approach reduces surgical trauma, minimizes the risks of intraoperative complications, and increases the chances of complete tumor resection in the skull base tumors. The presented technique is based on our experience of the deep neck and skull base tumor surgery.

Conclusion. The method of mandibular bilateral sagittal split osteotomy in the surgery of upper neck and skull base tumors increases the rate of complete resections, reduces the surgical trauma, and minimizes the risks of intraoperative complications. The presented method provides fast postoperative rehabilitation and an optimal cosmetic result.

Остеомы – доброкачественные новообразования, поражающие как трубчатые, так и плоские кости организма. При поражении околоносовых пазух (ОНП) самой частой их локализацией является лобная пазуха.

Рост остеом крайне медленный, однако при достижении значительных размеров опухоль разрушает стенки ОНП и затрагивает близлежащие структуры, что может привести к тяжелым внутриглазным и внутричерепным осложнениям. Единственный метод лечения остеом ОНП – хирургический. Существует несколько хирургических доступов для их удаления. Единого подхода к выбору метода хирургического удаления остеом полости носа нет. В статье описывается наш опыт лечения 7 пациентов с различной локализацией и размерами остеом ОНП. Описаны факторы, влияющие на выбор того или иного доступа при хирургическом удалении данных образований.

Клинический случай. В статье представлено клиническое наблюдение большой (22х31х38 мм) остеомы лобной пазухи, распространяющейся на клетки решетчатого лабиринта, пролабирующей в орбиту и оттесняющей глазной яблоко латерально. Пациентка 19 лет обратилась в ЛОР-клинику ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского с жалобами на косметический дефект, затруднение носового дыхания на стороне новообразования. Проведено удаление большой остеомы фронтоэтмоидальной области с использованием открытого доступа по Киллиану (разрез по брови с продолжением на скат носа) с реконструкцией утраченных стенок ОНП носа титановой пластиной. Достигнуты хорошие функциональный и косметический результаты.

Osteomas are benign neoplasms affecting both tubular and flat bones of the body. When the paranasal sinuses are affected, their most frequent localization is the frontal sinus. The growth of osteomas is extremely slow, but when it reaches a significant size, the tumor destroys the walls of the paranasal sinuses and affects nearby structures, which can lead to severe intraocular and intracranial complications. The only method of treating osteomas of the paranasal sinuses is surgical. There are several surgical approaches to remove them. There is no single approach for choosing the method of surgical removal of osteomas of the paranasal sinuses. The article describes our experience in treating 7 patients with different localization and sizes of osteomas of the paranasal sinuses. The factors influencing the choice of one or another access during surgical removal of the tumor are described.

A clinical case. The article also presents a clinical observation of a large (22х31х38 mm) osteomas of the frontal sinus, spreading to the cells of the lattice labyrinth, lobbing into the orbit and pushing the eyeball laterally. A 19-yearold patient turned to the ENT clinic of the M. F. Vladimirsky State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation with complaints of a cosmetic defect. The removal of a large osteoma of the frontoethmoid area was performed using open access through an incision along the eyebrow with a continuation to the slope of the nose, with the reconstruction of the lost walls of the paranasal sinuses with titanium platinum. A good functional and cosmetic result has been achieved.

Актуальность. Назальная обструкция - симптом, проявляющийся в снижении потока воздуха через нос.

Носовая полость соединяется со средним ухом, поэтому патологические процессы в носу могут влиять на состояние среднего уха.

Цель: Данный систематический обзор и мета-анализ были проведены для оценки взаимосвязи между назальной обструкцией и инфекционными заболеваниями среднего уха.

Материалы и методы. В рамках данного исследования выполнены систематический обзор и мета-анализ.

Поиск литературы проводили в следующих пяти базах данных: Pubmed, CENTRAL, DOAJ, TRIP и BMC; авторы стремились найти клинические испытания и наблюдательные исследования по данной теме. Для оценки взаимосвязи между назальной обструкцией и инфекциями среднего уха с помощью мета-анализа были рассчитаны отношение рисков (ОР) и стандартизованная разница средних (SMD) с 95% доверительными интервалами (ДИ). Анализ данных проводили с помощью программы Review Manager (RevMan) версии 5.4.0.

Результаты. Всего в данный систематический обзор было включено 13 исследований, по результатам 9 из них авторы провели мета-анализ. Суммарное ОР показало тенденцию к развитию среднего отита в популяции с назальной обструкцией (ОР = 1,30; 95% ДИ, 0,41–4,10, p = 0,65). Анализ подгрупп не выявил значимых различий (p = 0,78) между этими показателями в отношении возникновения инфекционных заболеваний среднего уха (SMD = 0,04; 95% ДИ, -0,26–0,35). Была выявлена ассоциация между аллергической обструкцией носа и возникновением инфекций среднего уха (ОР = 1,17; 95% ДИ, 0,08–17,64), однако этот результат не был статистически значимым (p = 0,91).

Выводы. Не было выявлено значимой связи между назальной обструкцией и инфекционными заболеваниями среднего уха, которые могут быть вызваны различными факторами.

Introduction. Nasal obstruction is a symptom that manifests itself in reduced airflow through the nose. The nasal cavity is linked to the middle ear, so that pathological processes in the nose may also affect the condition of the middle ear.

Objective: This systematic review and meta-analysis were conducted to assess the relationship between nasal obstruction and middle ear infection.

Materials and Methods. This study involves a systematic review and a meta-analysis. Our literature search included the following five databases: Pubmed, CENTRAL, DOAJ, TRIP, and BMC; we aimed to find clinical trials and observational studies related to this topic. The risk ratio (RR) and standardized mean difference (SMD) with 95% confidence intervals (CI) were calculated to evaluate the relationship between nasal obstruction and middle ear infections through meta-analysis. Data were analyzed using the Review Manager (RevMan) version 5.4.0.

Results. A total of 13 studies were included in this systematic review, and we conducted a meta-analysis of 9 of them. The cumulative RR showed a tendency to develop otitis media in the population with nasal obstruction (RR = 1.30; 95% CI, 0.41–4.10, p = 0.65). Subgroup analysis showed no significant difference (p = 0.78) between these indicators in relation to the occurrence of middle ear infection (SMD = 0.04; 95% CI, -0.26–0.35). An association with allergy was found in the nasal obstruction with the occurrence of middle ear infections (RR = 1.17; 95% CI, 0.08–17.64), but this result was not statistically significant (p = 0.91).

Conclusions. There was no significant relationship between nasal obstruction and middle ear infection, which is affected by various factors.

В обзоре рассмотрены современные возможности использования результатов компьютерной томографии (КТ) в послеоперационном периоде после операции кохлеарной имплантации (КИ) у пациентов с сенсоневральной глухотой. Представлены возможности анализа данных КТ-сканирования с учетом оценки расположения электродной решетки. Описанные исследования дают дополнительные возможности для программирования процессора системы КИ, что повышает качество реабилитационного процесса у пациентов.

Current review considered the possibilities of using the computed tomography (CT) data after cochlear implantation (CI) in patients with sensorineural hearing loss. The potential for analyzing CT scan data with respect to electrode array location estimation is discissed. The described studies provide additional opportunities for programming the processor of the CI system, which improves the quality of the rehabilitation process in patients.

Цель исследования: оценка эффективности применения интраартериальной химиотерапии (ИАХТ) в составе самостоятельного и комбинированного метода лечения плоскоклеточного рака головы и шеи, а также поиск новых перспективных направлений в данной области.

Материал и методы. Проведен анализ доступных источников литературы, опубликованных в базах данных Medline, Pubmed, Elibrary и др. Из 97 найденных исследований 31 было использовано для написания литературного обзора.

Результаты. Наряду с существующими общепризнанными методами лечения больных опухолями головы и шеи продолжаются исследования по их оптимизации и повышению эффективности. В этом аспекте можно выделить методику ИАХТ с использованием высоких доз цисплатина с последующей нейтрализацией (одновременное внутривенное болюсное введение) тиосульфатом натрия и лучевой терапии (RADPLAT). При проведении ИАХТ у больных опухолями головы и шеи существует 3 доступа к артериям.

ИАХТ позволила улучшить онкологические результаты у больных местно-распространенными стадиями с достижением общей и безрецидивной выживаемости до 90,0 и 83,3% соответственно. Однако данный метод в ряде случаев (до 3,5%) приводит к развитию специфических осложнений: транзиторные ишемические атаки, некроз мягких тканей, периферическая невропатия. Но при тщательном отборе больных и корректном выполнении ИАХТ возможно снизить число подобных осложнений до минимума.

Заключение. ИАХТ повышает эффективность проводимого комбинированного лечения больных опухолями головы и шеи и является перспективным направлением в области персонализированного подхода к применению химиотерапии.

Purpose. To evaluate the effectiveness of intra-arterial chemotherapy alone and as part of combined treatment in head and neck squamous cell carcinoma, as well as to search for new promising directions in this area.

Material and methods. The analysis of available literature sources was performed using the Medline, Pubmed, Elibrary, and other databases. The authors found 97 studies, and 31 of them were used to write the literature review.

Results. Research is ongoing to optimize and improve the efficacy of the existing, generally recognized methods of treating patients with head and neck tumors. In this aspect, the developed method of intra-arterial chemotherapy (IACT) using high doses of cisplatin with concurrent neutralization (simultaneous intravenous bolus administration) with sodium thiosulfate and radiation therapy (RADPLAT) deserves attention. Three types of access to the arteries are used for conducting IACT in patients with head and neck cancer. IACT has improved oncological results in patients with locally advanced tumors and allowed to achieve the overall and recurrence-free survival of up to 90.0% and 83.3%, respectively. However, this method leads to specific complications in some cases (up to 3.5%): transient ischemic attack, soft tissue necrosis, peripheral neuropathy. Careful patient selection and correct IACT implementation can minimize complication rates.

Conclusion. IACT increases the effectiveness of the combined treatment of patients with head and neck tumors, and represents a promising direction in the field of personalized approach to chemotherapy

Вопросы клинического питания у пациентов хирургического профиля с заболеваниями полости рта и челюстно-лицевой области (ЧЛО) являются актуальными. Проведение хирургических операций в ЧЛО и полости рта неизбежно и в большей или меньшей степени приводит к нарушению привычного режима питания и недостаточному поступлению нутриентов, что непосредственно сказывается на течении послеоперационного периода. Для оценки современных тенденций в этой области производился поиск литературных источников, опубликованных в базах данных PubMed, Elibrary, Scopus. В данном обзоре представлены основные аспекты, связанные с понятием нутритивной поддержки, ее формами, а также современное состояние проблемы клинического питания у пациентов с заболеваниями головы и шеи.

Изучив современные отечественные и зарубежные исследования можно говорить о том, что обеспечивая адекватное питание в предоперационном и ближайшем послеоперационном периодах, можно уменьшить число осложнений, ускорить сроки восстановления и реабилитации пациентов после различных операций в области головы и шеи в условиях стационарного лечения, что в совокупности с другими факторами делает перспективным разработку и внедрение подобных схем периоперационной поддержки у хирургических пациентов с заболеваниями головы и шеи в рамках амбулаторного лечения.